镇痛镇静典型病例分析PPT课件

1、PICU镇痛镇静典型病例分享安徽省儿童医院PICU孙静敏,PICU患者镇痛镇静的目的,使身体不适和疼痛最小化 控制焦虑，使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑,PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰,入院查体,极度烦躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧2L/min) 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 心脏、腹部查体(,入PICU时胸片,镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤支镜冲洗 皮肤粘膜保护（烧伤科会诊,紧急处理,重度

2、吸入性损伤,镇痛镇静,指征 流程 药物,指征,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O,儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版,镇痛镇静流程图,镇痛评估,9分，为剧烈疼痛,药物选择,镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定,HR168次/分，SPO292%(FiO250%) 疼痛剧烈。 两肺广泛哮鸣音，气道黏膜大量脱落，需反复吸痰。 病情需要充分镇痛镇静,药物选择,负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 舒

3、芬太尼 0.04ug/kg.h 力月西 4ug /kg.min 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分,病情转变,气道高反应，严重喘憋 氧合指数 157, PCO2 86mmHg 加深镇静：RAMSAY 5分 呼吸极度困难时加用万可松（仍有阵发性喘憋、青紫） 给予万可松持续静脉滴注1ug /kg.min,良好的镇痛镇静,降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血,Published online January 29, 2010.lancet,目标导向的药物滴定,辅助治疗,胶体(血浆、

4、白蛋白)+速尿 预防感染 营养支持 维持内环境稳定,脱机后处理,患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流障碍。 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h,对策,咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减,Case 2,患儿，男，12岁，系住校学生 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科；无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。 阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提示：左心增大，左室壁增厚，心包积液,体 检,查体：T:36.8C

5、,R:35次/分，HR:150次/分，BP：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称 神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大，全身轻度水肿,辅 检,生化（10.29）：ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L 尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45,入院时CT,入院4小时出现呼吸衰竭，心率下降紧急转入PICU,入院后8小时,治疗,立即行腹膜透

6、析 立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O 良好的目标血压控制 镇痛镇静,治疗策略,丙泊酚1.5mg/kg.次 咪达唑仑4ug /kg.min， 芬太尼 3ug/kg.hr,容量控制通气R 20次/分 VT 280ml，FiO2 100% PEEP 12 14cmH2O Plat 33cmH2O 氧合指数 67 141,镇痛镇静,机械通气,160/91 mmHg 硝普钠4-6ug /kg.min 原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛,治疗策略血压控制,血压高，肺出血，对循环控制要求高,肾动脉纤细,肺出血,肾动脉造影,正常,狭窄,目标导向的药物滴定,后续治疗,患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效果