复发性自然流产

1、复发性自然流产Recurrent spontaneous abortion（RSA,流产分类,时间分类 早期：受精卵形成12周 晚期：12 27周（1000g) 次数及连续性分类 Sporadic：一次或数次偶发， 25% -50%，多染色体异常 Recurrent：连续3次或3次以上，0.5%-1%；连续2次或2次以上，5%；多染色体正常 疾病进程分类 先兆，难免，不全，完全，过期流产 个人意愿 自然流产，人工流产（药物流产，钳刮吸宫术D 361: 9018,血栓形成倾向,鼠实验：血栓形成异常时，子宫胎盘血栓形成(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。 有报告称过早、过多

2、的氧负荷（oxidative stress)导致早孕Tros凋亡 与G-6-PD及NO合成酶缺乏有关，二者参与活性氧簇（reactive oxygen species) 临床检测指标,母体因素,Rey E. Lancet 2003; 361: 9018,抗鳞脂抗体(APA)综合征,最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90% 诊断标准：连续3次以上的孕10周前的不明原因流产. 一次以上原因不明的10周以上的正常形态胎儿的死胎. 一次以上的孕34周的正常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎盘功能不良。 Wilson WA Lupus 2001; 10: 45760 机制：直接结

3、合细胞膜上的鳞脂。 致胎盘血管血栓与梗死-无普遍性与特异性 In-vitro实验表明：APA能促进Tros凋亡、抑制其合体化与侵袭及抑制内膜细胞蜕膜化。LMWH能逆转之。 Meta分析表明，aspirin+heparin疗效优于单独用药或aspirin+prednisolone。 Rai R, BMJ 1997; 314: 25357,Caruso A. Placenta 1995; 16: 7583,母体因素,CT- Cell columns, T- Interstitial trophoblast, F- Fibrinoid material, E- Endovascular tropho

4、blast, GC- Placental bed giant cell, S- Stromal cell, M- macrophages, T- T cells,AshleyM.Nat. rev. immunol.,2002,2(9,免疫因素-母胎界面,免疫耐受机制,Trowsdale J, et al. Nat. immunol. 2006, 7(3): 241-6,免疫因素,母-胎免疫状态,识别低下型（同种免疫） 封闭抗体缺乏为特征，抗磷脂抗体及同种血型抗体均阴性，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为B-Ab及B-iAb(独特型抗体)共同缺乏；而继发性流产仅B-iAb缺乏。宜LIT和

5、IVIg治疗。 识别过度型 包括自身免疫异常型（如透明带抗体、ACA等）及同种免疫异常型（母-胎ABO血型不合）两类。治疗以免疫抑制剂为主，不宜LIT。 识别紊乱型 RSA患者既表现同种免疫识别低(B-Ab缺乏)；同时也表现出自身免疫及同种免疫损伤异常增高。临床处理十分棘手，有待探索以诱导母体对胚胎免疫耐受为主导的治疗方案,免疫检查适应证,年龄35岁，2次自然或2次IVF或GIFT失败；年龄35岁，3次自然流产或IVF或GIFT失败。 刺激排卵周期，卵泡发育不良（少于6个卵泡） 枯萎卵。 不孕：排除其他不孕原因，或/和不孕期3年。 免疫紊乱史（ANA阳性、风湿性关节炎、SLE等） FGR妊娠史

6、。 有一胎活产，以后反复流产者,实验室免疫检查项目,基础研究的指标：如细胞数量与功能（分泌的各种细胞因子），特异性抗体的定性与定量，分子结构与水平上变化 男/女方血清中精子抗体IgG及宫颈粘液中精子抗体IgG/A或透明带抗体-与原发性不孕症明显相关，而与RSA无明显相关。 同种免疫 自身免疫,ABO与RH溶血征,免疫因素,环境因素与生活方式,物理：放射线、电磁波 化学：环境毒物、麻醉气体，抗抑郁药物与非甾体抗生素 生物：宠物，花卉植物 医源性：药物与检查，医院环境，但原发病的不良影响更主要。 生活方式：吸烟、饮酒、可卡因、咖啡因,临床表现,临床进程,先兆流产（threatened aborti

7、on,特殊类型: 过期流产（missed a.） 复发性流产（RSA) 习惯性流产（habitual a.) 感染性流产,临床表现与处理,过期流产（稽留流产,胚胎或胎儿已死亡滞留于宫腔内尚未排出 早孕过程正常，有先兆流产的症状或无任何症状。随停经时间延长，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，宫口不开，质地不软。 并发症 胎盘组织可与子宫壁机化粘连-刮宫困难 凝血功能障碍-DIC 处置： 勿一味保胎而忽略过期流产 凝血功能异常时，处理DIC及备血 刮宫或引产，术前E2 5mg tid*5d,临床表现,不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩

8、超示子宫大、宫腔内有残留。 严重感染可导致盆腔脓肿、血栓性静脉炎、感染性休克、ARF、DIC 处置 轻度感染时或出血较多，静滴有效抗生素同时刮宫。 严重感染且出血不多时，可高效广谱抗生素控制感染，其后清宫,感染性流产（流产感染,临床表现,鉴别诊断,异位妊娠 功能失调性子宫出血 盆腔炎 急性阑尾炎 宫颈息肉与宫颈炎 葡萄胎,复发性流产收治的临床路径,宣教,对医生：转变诊治与服务观念 避免消极诊治：认为乱花病人钱，否认目前的医学进步不能真正帮助病人。 增进服务理念：尊重病人的知识，耐心专业地解释病机，充分沟通，获得信任，认真随访。 对病人：使其认识到复发性流产与习惯性流产的危害，从而接受相应的检查

9、与治疗,查因及治疗去除RSA高危因素 安排受孕 出现先兆流产时症状时 安胎继续妊娠 如难免流产，则尽快清宫、尽量减少流产相关损害 收集资料，以指导下次妊娠 诊治方式：门诊与住院,诊治计划,临床路径,查找RSA病因或高危因素,对象 发生过一次以上（含一次）自然流产、有生育要求者 复发性流产病人再孕前高危咨询 内容 病史 查体 辅助检查：已有（3月），待测，复测与复查 建档高危咨询,临床路径-查因,病 史,LMP： 既往史 夫妻双方内外科疾病 自身免疫性疾病如SLE、风湿性关节炎，过敏史与过敏性疾病史如哮喘、过敏性鼻炎 工作生活环境因素：持续接触电磁、麻醉性气体、放射线；废水处理、洗涤、塑料橡胶厂（苯、铅、砷、汞等）； 房屋家俱污染；食品、雌激素；家养的动植物；生活方式与习俗：烟、酒、咖啡、可乐、吸毒。 治疗史：方案，用药名称与剂量、时间、效果 生育史：孕 产，自然流产 次，流产时妊娠天数；人工流产的次数与方式：药流 次， D 骨髓功能在2-3W恢复 胎儿：早期自然流产；胎儿畸形（小眼畸形（无晶状体、瞳孔）；唇裂、颚裂)；再障；胎儿水肿、死亡,临床特点,PB19感染,多数为不自觉感染，20%无症状 临床有感染症状或胎儿水肿者，需作血清学筛查 一般不主张终止妊娠：不同于TO