医疗质量与安全量化指标评价制度

1、 医疗质量与安全量化指标评价制度撰写人：_日 期：_医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部二级综合医院评价标准实施细则、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重

2、点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%。6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升7、合理用药监测指标（1）全院药占比50%，各科药比不超过医院定标（2）i类切口手术抗菌药物预防使用率30%（3）住院患者抗菌药物使用率60%8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率90

3、%（二）手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“

4、绿色通道”停留时间不超过60分钟。5、急诊高危患者收住院比例（%）。6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（四）重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标。（1）住院患者抗菌药物使用率60%；（2）全院药占比38.5%，重症医学科药比不超过医院定标。2、非预期的24/48小时重返重症医学科率。3、呼吸机相关性肺炎（）的发生率。4、中心静脉导管相关性血行性感染率。5、导尿管相关的泌尿系感染率。6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。7、重症患者压疮发生率。8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工气道脱出例数。（五）麻醉质量与安全指标1、麻醉工作量。各种麻醉例数。心

5、肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2、严重麻醉并发症。麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分4分的例数等。3、各类术后患者自控镇痛（）。二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上

6、反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。第二篇。y病理科医疗质量与安全量化指标.doc病理科医疗质量与安全量化指标一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理三、1、建立健全

7、标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率95%。3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

8、人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日月份医疗质量管理与持续改进总结检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员年月日签字科主任年

9、月日签字医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日院内开展新技术、新项目审批流程科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告填写院内开展新技术、新项目审批表相

10、关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展相关职能部门讨论签署意见试验性项目阶段小结医院伦理委员会讨论报主管院领导审批重大项目按规定需院领导班子讨论的同意报院领导班子集体开展讨论医疗工作请示报告流程出现下列情形。如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥处理报告主管院领导指挥处理按规定要上报的报上级主管部门第三篇：住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体

11、情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病。总例数、死亡例数、2周与_月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术。总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与9-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本_版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病

12、历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与_月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、_日内再住院率、_日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母。年龄18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）。某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后2周与_月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及10编码：1.急性心肌梗死主要诊断10。21-22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2.充血性心力衰竭第二诊断10。50编码为心源性心力衰竭

13、的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。3.脑出血和脑梗死主要诊断10。60-63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4.创伤性颅脑损伤主要诊断10。06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5.消化道出血（无并发症）主要诊断10。25-28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，29.0，92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为10。00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断10。10.0，11.0，12-18（不包括17_）

14、编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码10。44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9.糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断10。10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断10。10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断10。10-14任何手术/操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断10。10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10.结节性甲状腺肿

15、主要诊断10。04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断10：35.0，35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12.前列腺增生主要诊断10。40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13.肾衰竭主要诊断10：17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14.败血症（成人）主要诊断10。40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15.高血压病（成人）主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为

16、期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16.急性胰腺炎主要诊断10。85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断10。51.101编码出院患者。18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断10：51.201、51.103编码出院患者。第四篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数。每百张开放床位年报告15件；辅助科室2件。（四）不良事件上报率。100%。（五）传染病漏报率0。（六）患

17、者满意度95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室（一）门诊病历合格率95%（二）甲级病案率90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超_日患者例数；（五）出入院诊断符合率95%；（六）治愈好转率95%；（七）床位使用率93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（十二）住院患

18、者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%。（十五）i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率95%；（二十）抢救成功率80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率95

19、%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量。各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（二）严重麻醉并发症。麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于4分的例数等。（三）各类术后患者自控镇痛例数（pca）。六、icu质量与安全指标：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（vap）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率

20、与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。七、急诊科质量与安全指标：1.急救设备完好率100%；2.急诊留观时间72小时；3.统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；3（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。八、药剂科质量与安全指标：（一）处方合格率99%；（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达9

21、9.8%；（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。（八）抗菌药物占西药出库总金额比重。逐渐降低。九、检验科质量与安全指标：（一）临检常规项目30分钟出报告;生化、免疫常规项目1个工作日出报告;微生物常规项目4个工作日。（二）急诊检验报告时间。临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；（四）检验报告合格率95%；（五）标本合格率95%；（六）仪器设备规范操作

22、合格率95%；（七）poct项目比对95%；十、输血科质量与安全指标：（一）血液的出入库记录完整率为100%。（二）供、受血者血型复查率为100%。（三）血液有效期内使用率为100%。（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；（五）输血治疗知情同意书签署率100%。（六）输血治疗合格率95%；十一、病理科质量与安全指标：（一）病理常规诊断报告准确率95%；（二）病理诊断报告在5个工作日内发出85%；（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求90%。（四）常规制片应在取材后12个工作日内完成。（五）常规切片的优良率应90%。（六）术中快速病理。单件标本的冰冻切片制片应在15

23、分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应90%。十二、影像科质量与安全指标：（一）大型_线设备检查阳性率50%，（二）ct检查阳性率60%。（三）彩超：阳性率55%；（四）设备运行完好率95%；（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。十三、血液净化科质量与安全指标。（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复

24、用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别。动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmhg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中医质量与安全指标：（一）中医临床科室病床使用率85%，（二）病房中医治疗率70%，（三）甲级病案率90%。十五、康复科质量与安全指标：（

25、一）康复治疗有效率90%；（二）年技术差错率1%；（三）病历和诊疗记录书写合格率90%；（四）住院患者康复功能评定率98%；（五）设备完好率90%；（六）平均住院日30天。十六、护理质量与安全指标：（一）、基础护理合格率95%；（二）、分级护理合格率90%；（三）、急救物品完好率100%；（四）、护理文书书写合格率95%；（五）、护理核心制度知晓率100%；（六）、病人对护理工作的满意度95%；（七）、护理技术操作合格率100%；（八）、“三基”考核合格率100%；（九）、护理差错发生率“0”；（十）、压疮发生率“0”；（十一）、健康宣教覆盖率100%；（十二）、优质护理服务覆盖率50%；（十

26、三）、病区管理合格率100%。十七、院感质量与安全指标：（一）、医院感染监控率为100%（二）、医院感染现患率10%，实查率96%，医院感染率8%（三）、医院感染漏报率20%（四）、清洁手术切口感染率1.5%；（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；（六）、住院患者抗菌药物使用率60%；（七）、类切口抗菌药物使用率30%；（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率50%（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率80；（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；（十二）、洗手正确率90%（十三）、手卫生依

27、从性70%（十四）、一人一针一管执行率100%（十五）、灭菌合格率100%（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%8（十七）、在职医务人员培训6学时/年，新进人员岗前培训3学时。第五篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率10%，医院感染率10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫

28、伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率10%，医院感染率10%。科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返icu率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日3天；7、