大学精品课件：颈部疾病

1、颈部疾病,广西医科大学第一临床医学院 外科学教研室 胃肠腺体外科 苏卡 住院医师,内容,甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 颈各区常见疾病,甲状腺疾病,解剖生理概要 形态、分叶、被膜、位置、重量、悬韧带 毗邻器官：甲状旁腺、气管、食管 、喉返神经、喉上神经,甲状腺影象学检查 超声、超声造影检查 CT检查 核素扫描 MRI检查,甲状腺疾病,良性,恶性,甲状腺肿,甲状腺腺瘤,甲亢,甲状腺癌,甲状腺淋巴瘤,甲状腺炎,单纯性甲状腺肿（simple goiter,一、病 因 甲状腺素合成原料缺乏-碘缺乏 甲状腺素的需要量增加-青春期、妊娠期、绝经期妇女 甲状腺素的

2、合成和分泌障碍,二、病理改变 初期:弥漫性甲状腺肿,扩张的滤泡均匀 地、弥漫地分布于腺体内 后期:结节性甲状腺肿,扩张集成大小不 等的结节部分退行性变而形成囊肿、 纤维化、钙化,三、临床表现 无全身症状，基础代谢正常 甲状腺肿大，弥漫性或结节性 压迫邻近器官症状： 气管气促、呼吸 困难 食管吞咽困难 神经声音嘶哑 静脉血回流障碍：面青紫、肿胀、血管曲张 少数可继发甲亢、恶变,四、预防 碘化食盐 肌注碘油 五、治疗原则 1.青春期、妊娠期甲状腺肿多食含碘丰富食物如海带、紫菜 2.20岁以前一般不手术，可服少量甲状腺素，常用剂量40mg Bid 3.有手术指征时施行甲状腺次全切除,手术治疗指征 (

3、1)、压迫气管、食管、喉返神经引起症状 (2)、胸骨后甲状腺肿 (3)、巨大甲状腺肿影响生活和工作者 (4)、继发甲亢 (5)、疑有恶变,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）的外科治疗,一、甲亢分类 1.原发性甲亢：突眼性甲亢，最常见 2.继发性甲亢：少见，易致心肌损害 3.高功能腺瘤,三、临床表现 1、甲状腺肿大 ： 度：不能看到肿大但能触及；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内为； 度：超过胸锁乳突肌外缘为度。 2、植物神经症状：多言、性情暴躁、易激动、失眠、手颤、多汗、怕热、掌心湿暖 3、消化道症状 多食、消瘦、腹泻、便秘 4、心血管症状 心悸、心率增加100次/分、脉

4、压增大 5、突眼 甲亢眼征：眼裂增宽、上眼睑不能下垂、双眼球内聚不能、上视无额纹,6、特殊检查 （1）甲状腺摄131碘率测定：2h吸I131率 25%或24h吸I131率50%,且吸I131高峰提前出现。 （2）基础代谢率：BMR=（脉率+脉压）111，+ 10%正常 ；2030%轻度甲亢；3060%中度甲亢；60%以上重度甲亢（注意：代谢率分度与体检时甲状腺肿大分度并不一致） （3）甲状腺功能测定：血清 TT3和TT4含量升高，TSH降低,四、外科治疗 （一）外科手术指征 1、继发性甲亢或高功能腺瘤（药物及放射性碘治疗效不好） 2、中度以上的原发性甲亢 3、腺体大、伴有压迫症状或胸骨后甲状肿

5、等类型的甲亢 4、抗甲状腺药物或131碘治疗后复发 5、妊娠早、中期有上述指征者,二）手术禁忌证 1、青少年患者 2、症状较轻者 3、老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术,三）术前准备 1.一般准备：心理准备和适当药物镇静，心率快者服用心得安 2.术前检查：颈部透视（气管软化试验）或照片、心电图、声带检查（耳鼻喉科会诊）、基础代谢率,3.药物准备：主要目的是降低基础代谢率，碘剂尚可减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬 （1）术前药物准备方法 碘剂23周，症状基本控制后手术；若用碘剂2周，症状控制不明显，同时服硫氧嘧啶类药至症状控制后单独服碘12周手术（服碘的原理：最初2448阻滞碘的有机化 抑制蛋

6、白水解酶，阻滞甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺激素释放 滤泡细胞退化，甲状腺血运减少，脆性减低，腺体变小变硬，易于手术）。 先用硫氧嘧啶类药物控制症状后，单独用碘12周手术 心得安单独或合并碘剂，术前忌用阿托品,症状控制的指标：情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下 常用碘剂为复方碘化钾溶液，从每天每次3滴开始，每天每次加1滴至每次16滴维持，术后依法递减,四）术中和术后注意事项 麻醉：颈丛麻或全麻 术中：充分暴露甲状腺腺体，注意上下血管与喉上喉返神经关系；根据腺体大小和甲亢程度决定腺体切除量（切除8090%），一般单侧保留患者拇指头大小腺体；严格止血，创面

7、放胶片或胶管引流； 术后：继续服碘12周 作好抢救准备：床边放置气切包,五)手术主要并发症 1、术后呼吸困难和窒息：最危急，术后48小时内出现 原因：出血及血肿压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤 表现：进行性呼吸困难，烦躁、紫绀、窒息、切口肿胀、渗鲜血 处理：再次手术止血或气管切开或气管插管,迷走神经在颈部的分支,2、喉返神经损伤,术中或术后 原因：术中结扎、切断、挫夹或牵引过度、热灼伤；术后血肿或疤痕压迫 表现：声嘶、失音（单侧），如双侧损伤致呼吸困难、窒息 处理：视具体情况而定,3、喉上神经损伤（原因同上） 表现：声音低钝（外支）；饮水呛咳（内支） 处理：可不处理，35天后健侧

8、代偿,4、手足抽搐 （术后13天出现） 原因：甲旁腺损伤、误切、血供不足 表现：面部、手足麻木感或抽搐 处理：一般可自行恢复；重症者可补充钙剂+VitD；甲旁腺移植,5、甲状腺危象 术后2448小时内出现，可能与肾上腺皮质功能减退和手术应激引起的暴发性肾上腺素能神经兴奋有关 表现：高热、脉快（120140次/分）、烦躁、昏迷，常伴呕吐、水泻 预防：关键是使基础代谢降至正常方手术 治疗：强调迅速及时，包括大剂量碘剂，抗甲亢药物，激素，镇静、降温、给氧，静脉输入大量葡萄糖，控制心衰，降低外周对儿茶酚胺的反应（心得安,甲状腺炎（thyroiditis,一、亚急性甲状腺炎病因病理 病毒感染引起 部分滤

9、泡破坏 白细胞浸润，吞噬胶体颗粒,临床表现、诊断与治疗 1. 12周前上呼吸道感染病史 2. 甲状腺肿胀、变硬、疼痛 3. 分离现象：基础代谢率升高，吸碘率下降 4. 激素治疗有效，抗生素治疗无效 5. 治疗方法：强的松+甲状腺干制剂,二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,1. 桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病 2. 甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质硬 3. 甲状腺功能减退，基础代谢率下降，吸碘率下降 4. 可穿剌细胞或病理明确诊断 5. 长期服用甲状腺干制剂,甲状腺腺瘤（thyroid adenoma,一、临床表现 .多见于40岁以下妇女 .颈前单发局限于一侧腺体内类圆形肿物 .与结节性甲状腺肿鉴

10、别 .腺瘤多见于甲肿非流行区 .单发腺瘤数年后仍保持单发,二、治疗 早期切除 ：单纯腺瘤切除、患侧腺叶大部分切除、患侧腺叶加峡部切除,甲状腺癌（thyroid carcinoma,一、病理类型 乳头状腺癌：低度恶性，占成年人甲状腺癌70%和儿童甲状腺癌的全部，多见于中青年女性，生长缓慢，较早颈淋巴结转移 滤泡状腺癌：中度恶性，多见于中年人，主要经血液转移，占20% 未分化癌：高度恶性，发展迅速，早期局部及全身转移，占3% 髓样癌：来源于C细胞，中度恶性，早期淋巴转移，晚期血道转移，占5,二、临床表现 1、甲状腺肿块 2、颈部淋巴结肿大 3、压迫喉返神经、气管、食管、交感神经节出现相应症状 4、

11、远处转移表现 5、髓样癌的内分泌表现：腹泻、心悸、颜面潮红,三、诊断与鉴别诊断 甲状腺肿块伴有颈淋巴结肿大是甲状腺癌的特征性表现 主要是与甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲腺炎相鉴别 B超、甲状腺扫描、CT、MRI有助于定位 必要时肿物穿剌活检病理和细胞学检查,四、治 疗 1腺叶次全切除术：术中诊断为良性疾病，术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌； 腺叶加峡部切除术：肿瘤直径1.5cm，明确局限于一叶者； 近全切除术：肿瘤直径1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移； 全切除术：高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有无处转移者。 2髓样癌：甲状腺近全切除

12、术，如双侧癌灶则行全切,可作患侧或双侧颈淋巴结清扫术 3未分化癌：多采用放疗,五、疗效：乳头状腺癌5年生存率达90%以上，复发可再次手术,甲状腺结节的诊断和处理原则,1.诊断重点在于判断结节属于良性或恶性 2.诊断依据 年龄（儿童、老年人恶性机会大）; 病史（单发、多发，有无迅速增大）; 体检（结节质地硬，边欠清，较固定，颈淋巴结肿大）; 辅助检查：B超、CT、MRI、甲状腺功能测定、放射性核素扫描（冷结节20为恶性，温结节5为恶性，热结节基本为良性）和穿剌物的细胞学病理学检查,3.甲状腺结节的诊断和处理原则 多发性结节无甲状腺功能亢进或不怀疑恶变，可以定期复查或保守治疗,颈部肿块的诊断和鉴别

13、诊断,二、 颈各区常见疾病,1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿 颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿,2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等 锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴结）、淋巴结结核,3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。 （2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。 (3) 急慢性淋巴结

14、炎,三、 颈部肿块的分类及临床特点,1.肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等,2、 炎症： （1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。 （2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。 （3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿,3.先天性： 多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等,四、几种常见的颈部肿块,1 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数目可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效,2、甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病，故多见于110岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部