大学精品课件：骨骼肌肉系统

1、骨骼肌肉系统影像诊断Radiology of Musculoskeletal system,北京积水潭医院放射科 程晓光 X,Warm up 徽 州 游,西递古民居,歙县牌坊群,堂屋摆设,骨 骼 肌 肉 系 统 组 成,骨 骼 肌 肉 系 统主要由骨，骨连接和骨骼肌组成。占人体重量的60%，是人体重要组成部分,Skeleton,骨 骼 肌 肉 系 统 疾 病,骨，关节及邻近软组织的疾病在临床上很常见。 包括外伤，炎症，肿瘤，先天发育异常，全身性营养代谢和内分泌疾病可影响骨骼和肌肉。 影像检查在骨骼肌肉系统疾病的诊断中起非常重要的作用。 包括X线平片，CT, MRI, 骨扫描, 超声等,检 查

2、方 法- X 线 平 片,X线平片是骨骼肌肉系统疾病最常用的检查方法。包括常规X线片， CR (Computerized Radiograph) 和DR (Direct Radiograph)。 骨骼含有大量钙盐，密度高，同周围的软组织对比明显。而且，骨骼本身皮质骨密度高，松质骨密度低，形成天然对比。 X线应用时间长（1895），积累了丰富的临床经验。多数疾病可根据X线平片作出诊断,X 线 平 片 的 限 度,X线表现往往比病理改变和临床表现晚，因此，X线平片阴性时，不能排除早期病变的存在，可进一步做CT, MRI或骨扫描。 解剖复杂部位，如骨盆，脊柱平片影像重叠明显，显示不良。应做CT或MR

3、I。 软组织对比差，对软组织病变显示不良。 不少疾病缺乏典型X线表现，需结合临床资料，实验室检查和病理,X 线 平 片-表 现 晚,2001，11，08，3个月,2001，12，20，4个月,2001，12，20，4个月,X 线 平 片-重 叠,X 线 平 片-软 组 织,X 线 平 片-不 特 异,多数骨骼疾病的影像表现不具特异性，应密切结合临床，实验室检查和病理,X线平片不能直接显示关节软骨,X 线 平 片-双 侧 对 称,F,13,血管造影(Angiography)，DSA。可显示病变的血管及血供情况，现在主要用于介入治疗，如血管损伤确定出血部位并止血，骨肿瘤栓塞化疗。 脊髓造影（mye

4、lography, CT myelograpy CTM)，用于显示脊柱病变，如椎间盘突出，肿瘤等。现在被MRI代替。 关节造影(Arthrogram)用于显示关节内软组织病变，现在被MRI代替,X 线 造 影 检 查,Angiography，DSA,Myelography，CTM,Arthrogram,膝关节造影,膝关节MRI造影,密度分辨力比平片高，可区分脂肪，液体和肌肉等，能显示细微的钙化和骨化。 断面图像，可显示组织结构解剖的空间关系。对解剖复杂部位，如骨盆，脊柱等部位明显优于平片,C T,根据病变部位和大小，决定层厚和范围，一般为5mm或10mm。骨和软组织的CT值差别大，一般对同一图

5、像用骨窗和软组织窗观察。 对限于骨内的病灶，平扫即可。 有软组织成分时，增强扫描有帮助,C T - 平 扫,CT增强是将含碘造影剂注入血管内，然后扫描，增加密度对比。主要取决病灶的血运情况。对区分感染与其他疾病很有帮助。某些肿瘤增强有特点，如巨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿明显强化，并有多个液平。 对病变的软组织部分和软组织病变很有帮助，限于骨内的病灶价值不大,C T - 增 强,MRI的组织分辨力很高，明显优于CT和X线平片。可区分正常组织如脂肪，肌肉，韧带，肌腱，软骨，骨髓等，病变如肿块，坏死，出血，水肿等。 MRI可任意方向成像，可清楚显示病变位置，大小和范围及与周围血管神经的关系，对手术治疗计

6、划很有帮助,MRI,MRI检查应以平扫为主，可通过选择不同的序列，如T1, T2, STIR, FFE和压脂肪技术来更好显示病变。 增强的原理和作用与CT相似,MRI-平 扫-增强,MRI显示病灶很敏感，甚至过于敏感，不特异。对损伤情况显示清楚。对肿瘤的定性诊断有一定限度。 一些人不能做，如起博器，恐惧等。 使用时间短，认识不足。 金属伪影。 费用高,MRI,超声是一种非常简单，很有效的检查方法。能实时任意层面成像，对人体无损害。 超声对骨本身的病变无帮助。但超声对软组织病变，如软骨，肌肉，肌腱，韧带等显示清楚。超声对区分病变是囊实性非常准确，还可显示病变血运情况。 超声图像的分辨力差，与术者

7、的经验有很大关系,超 声（Ultrasound,骨扫描反映骨代谢情况，对骨内病变非常敏感，常用于发现病灶。特异性差。 是目前用于全身骨胳检查的有效方法,骨 扫 描 Scintigraphy,徽州家乡小村庄,了解各种检查方法的成像原理。 了解正常解剖和病理。 观察病变的影像特点，形态变化和密度（信号）对比。 结合临床和实验室检查,影 像 分 析 方 法,包括X线平片，CT, MRI。 儿童骨骼。 成人骨骼，长骨，脊柱。 软组织,骨 骼 正 常 影 像 表 现,骨 发 育,生 长 板 的 结 构 特 点,生长板的特点:结构薄弱,易受损伤. 代谢活跃,病变好发部位,项目,正 常 生 长 板,M, 1

8、2,骨 龄,M,12,成 人 骨 大 体 结 构,成 人 骨 结 构,成 人 骨 结 构,项目,关 节 结 构,膝 关 节,膝 关 节,脊 柱,项目,腰 椎,髋 关 节,项目,肩,项目,颈 椎,项目,颈 椎,颈 椎,C T,C T,C T,正常骨骼组织在MRI不同序列上的信号强度,译自Berquist,MRI举例-腰椎,北京大学 北京积水潭医院,T1WI正中,T2WI正中,M R I举例-膝关节 (I,T1WI,M R I举例-膝关节（II,T2WI,STIR,X光平片，CT，RMI和骨扫描的优缺点 (I,X光平片，CT，RMI和骨扫描的优缺点(II,徽州小村庄,骨疏松(Osteoporosi

9、s) 骨软化(Osteomalacia) 骨破坏(Bone destruction) 骨增生(Sclerosis) 骨膜反应(Periosteal reaction) 钙化(Calcification) 骨坏死(Necrosis) 矿物沉积(Mineral deposit) 骨骼变形(Deformity) 软组织改变(Soft tissue,骨骼病变的基本征象,骨量减少，但骨矿化正常。 X线表现为骨密度减低。骨小梁减少，变细。皮质变薄，松化。骨强度减弱，易发生骨折。X线不敏感，目前都用骨密度测量。 骨疏松分原发，继发。全身和局部,骨 疏 松,骨 密 度 测 量,早期诊断骨疏松要依据骨密度测量。

10、常用的是双能X线骨密度测量,是指一定体积内骨组织有机成分正常，但矿物质含量减少。 骨密度减低，以腰椎和骨盆明显。骨小梁和皮质模糊。骨软化，变形。假骨折线。 见于佝偻病和成人骨 软 化,骨 软 化,正常骨，疏松骨和软化骨,为局部骨组织被病理组织所替代。 X线表现为骨局部密度减低，骨结构消失。CT显示骨破坏比平片明显，MRI显示骨破坏本身不如平片或CT,但MRI显示破坏区内组织及软组织侵犯明显优于平片和CT. 骨破坏常见于炎症，肉芽肿，肿瘤和肿瘤样病变。 骨破坏无特异性，但仔细分析破坏区的部位，大小，数目，形态，边界和邻近的骨质，骨膜反应和软组织情况有助于诊断,骨 破 坏,骨破坏形态和生长速度,骨

11、 破 坏,单位体积内骨量增多。 组织学上为骨皮质增厚，骨小梁增粗增多，这是成骨增多或破骨减少或两者兼有。 骨质增生硬化的X线表现为骨质密度增高，骨小梁增粗，增多，密集，骨皮质增厚，致密。能很好显示。不如平片和CT. 骨质增生可见于多种疾病。多数是局限性的，见于慢性炎症，外伤和某些骨肿瘤，如骨肉瘤。全身性的见于代谢和内分泌疾病,骨 增 生,骨 增 生,骨肉瘤,疲劳骨折,是因骨膜受到刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所致，通常表示有病变存在。 X线表现多样化，可为与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见1-2mm宽的透亮间隙，或与骨皮质相融合。病变进展快时，骨膜反应可被破坏，中断。CT显示不良。MR

12、I显示骨膜反应本身不良，但能早期发现。 骨膜反应的范围和形态与病变部位，性质，病程和进展速度等有关。 多见于炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血,骨 膜 反 应,骨 膜 反 应,骨 膜 反 应,为钙沉积于骨，软骨和软组织。 X线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布局限。CT能很好显示钙化。MRI对显示钙化不如平片和CT。 可见于软骨类肿瘤，骨坏死，退变,钙 化,是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称死骨。主要的原因是血运中断。组织学上是骨细胞死亡，消失和骨髓液化，萎缩。 早期X平片无异常表现。晚期表现为密度增高。CT也不敏感。MRI能显示很早期的坏死。 骨坏死多见于慢性骨髓炎，骨坏死和外伤骨折后,骨

13、 坏 死,骨折后股骨头坏死X线平片-表 现 晚,2001，11，08，3月,2001，12，20，4月,2001，12，20，4月,X线平片表 现 晚,铅，磷，氟等进入体内，大部分沉积于骨内，主要在干骺端。 X线表现为多条横行致密影。 ，不如平片,矿物质沉积,骨骼大小形态改变。如骨肿瘤可使骨局部膨大，变形。骨软化也可使骨骼变形。 X线平片即可,骨骼变形,有软组织炎症，水肿，出血，外伤，肿瘤，钙化和骨化等。 平片可显示软组织肿胀，肿块，钙化，骨化，脂肪。平片显示软组织病变不敏感。 MRI 是显示软组织病变的最理想的方法。超声也是简单敏感的检查方法。CT不如MRI, 但比平片好。 外伤，感染，肿瘤

14、等有软组织改变,软组织改变,软 组 织 变 化,小 黄 牛,What is it,北京大学 北京积水潭医院,关节肿胀 关节破坏 关节退变 关节强直 关节脱位,关节基本征象,常由于关节积液或关节囊及周围软组织充血，水肿，出血和炎症所致。 X线表现都是关节周围软组织肿胀，密度增高，难于区别病变的性质。 CT和MRI比平片更清楚显示关节积液，有时区分出出血和积液。 常见于炎症，外伤和出血性疾病,关 节 肿 胀,关 节 肿 胀 积 液,外伤后,慢性关节炎,是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织所侵犯，代替所致。 X线表现是破坏累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄，在累及关节下骨时，则出现相应的骨破坏

15、和缺损。严重时可引起关节半脱位和变形。CT和MRI可显示关节破坏比平片早，且严重。 见于关节炎，结核和类风湿性关节炎,关 节 破 坏,关 节 破 坏,早期于软骨，为软骨变性，坏死和溶解，骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化。关节囊肥厚，韧带钙化。 早期X线表现主要是骨性关节面模糊，中断，消失。中晚期表现为关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，不发生明显骨质破坏，一般无骨疏松。 见于老年人，好发于承重的脊柱，髋和膝,关 节 退 变,关 节 退 变,男，44,可分为纤维和骨性。是关节软骨完全破坏后，两骨端由纤维或

16、骨组织所连接，关节无活动。平片见关节间隙狭窄，消失，可见骨小梁连接。CT和MRI比平片显示更好。 见于感染，结核，强直性脊柱炎,关 节 强 直,是组成关节的骨骼的脱离，错位。有完全性和半脱位。 脱位多为外伤，也有先天性和病理性,关 节 脱 位,Warm up,那木错湖,快乐的活着,大照寺,肌肉骨骼系统常见病变,骨骼与软组织创伤。 骨折 关节脱位 椎间盘突出 肌腱和韧带损伤,骨与软组织感染 骨髓炎 结核,慢性关节炎。 关节退变 类风湿,骨与软组织肿瘤。 良性肿瘤 恶性肿瘤 转移瘤,骨强度 外力 反应,骨 折,有无骨折，脱位 骨折性质 了解骨折，脱位的祥情 透视下复位 复查整后复位情况 定期复查骨

17、折愈合情况及并发症,骨关节外伤X线检查的目的,长 骨 骨 折,青 枝 骨 折,项目,骨 疏 松 骨 折,F, 59, 腰背疼两月,外 伤 腰 椎 骨 折,F,30，高处跌下,疲 劳 骨 折,项目,轻 微 骨 折,病理骨折,肱 骨 髁 上 骨 折,多见于儿童，骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝，远段骨折片多向背侧移位,Colles 骨 折,是桡骨远端2-3cm以内的横行或粉碎性骨折，远断向背侧或桡侧移位,第4型 骨折经骨骺生长板进入干骺,左：冠状面，MRI,T2WI，FFE.。右胫骨的骨骺骨折，经过生长板，进入干骺端.关节积液呈高信号（出血）。右：矢状面，MRI,T2WI,FFE. 显示如上,第3型 骨骺

18、骨折生长板裂开,左：MRI,T2WI,FFE.右胫骨远端骨骺骨折。 右：CT扫描：骨骺骨折，生长板裂开,项目,股 骨 颈 骨 折,F, 60。厨房内跌倒,1,骨折延迟愈合或不愈合。 2，畸形愈合。 3，骨疏松。 4，骨关节感染。 5，骨缺血坏死。 6，关节强直。 7，关节退变。 8，骨化性肌炎,骨 折 并 发 症,外 伤 后 骨 坏 死,65，05，04,64，11，09,关节外伤性脱位大都发生于活动 范围大，关节囊和周围韧带不坚强，结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂,关节脱位,关节脱位,多发生于青壮年，男性多见，常有外伤或反复慢性损伤史。 可发生在颈

19、椎，胸椎和腰椎，但以下腰段最常见。 临床表现为发病时患部脊柱活动受限，局部疼痛，可有反射疼,椎间盘突出,椎间盘膨出脱出,椎间盘突出,椎间盘突出,椎间盘突出,膝关节半月板损伤,正常半月板,半月板撕裂,韧带损伤,正常ACL和PCL,ACL撕裂,Break ：Fly over Alaska,常由于金黄色葡萄球菌（进入骨髓所致。 感染途径：血源，附近软组织或关节直接延伸，和开放性骨折。 其中以血行感染最多，好发于儿童和少年，男性较多。 长骨中以胫骨，股骨，肱骨和桡骨常见。 根据病情发展和病理改变，分急性和慢性。 临床表现主要是：1，发病急，高热和明显中毒征状。2，活动障碍，疼痛。3，局部红肿和压疼,化

20、脓性骨髓炎,两周内X线平片无明显变化。可有肌肉间隙模糊。 两周后可见骨骼的改变。开始在干骺端松质骨出现局限性骨质疏松，继而形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊，消失，破坏区边缘模糊。以后向骨干延伸，范围扩大，可达骨干2/3或全长。 由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜反应。一般为与骨皮质平行的线性致密影，范围广。 MRI明显优于平片或CT,能早期发现骨髓内炎症和水肿。表现为T1低信号，T2和STIR高信号,急 性 骨 髓 炎,急 性 骨 髓 炎,骨 髓 炎,男,12岁.小腿肿9天拌发热.软组织肿/骨膜下脓肿,儿童医院 曾津津提供,儿童医院 曾津津提供,儿童医院 曾津津提供,男,13岁

21、,左上臂肿痛10天,儿童医院 曾津津提供,儿童医院 曾津津提供,X线平片可见明显的修复，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增后，与骨皮质融合，呈分层状，外缘为花边状。因此骨干增粗，轮廓不整。骨内膜也增生，只是密度明显增高，甚至骨髓腔闭塞。但如未痊愈，则仍可见骨质破坏和死骨。因骨质明显硬化，照相条件要高，以显示脓腔和死骨。 CT和MRI能更好地显示死骨和脓肿,亚急性慢性骨髓炎,骨 髓 炎,化脓性骨髓炎,亚急性,慢性,开始于椎体的上下缘，破坏椎间盘，椎间隙变窄。 椎体塌陷成楔形，出现后突或侧弯畸形。 产生大量干酪物质，流入周围组织，而形成寒性脓肿。 腰椎好发，胸颈椎次之，骶骨少见。 C

22、T,MRI能更好地显示脓肿,脊 柱 结 核,脊 柱 结 核,脊 柱 结 核,脊 柱 结 核,骨肿瘤并不多见，恶性骨肿瘤占所有恶性肿瘤的1%。骨肿瘤种类多，表现复杂，影像检查在诊断中占重要地位。 影像检查的目的：1，发现有无肿瘤病变。2，如属肿瘤，是良性或恶性，原发还是转移。3，肿瘤的组织类型。4，肿瘤的分期。 骨肿瘤诊断要临床，影像，病理和化验相结合,骨 肿 瘤,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,骨 肿 瘤,良性骨肿瘤： 骨软骨瘤 骨巨细胞瘤,恶性骨肿瘤： 骨肉瘤 转移瘤,是最常见的良性骨肿瘤。多见于少年和儿童。 好发于股骨远端和胫骨近端，也可见于骨盆和肩胛骨。 一般为单发，多发的为骨软骨瘤病。 位于干骺端近骺线处，向外突起，背向骨骺，内含松质骨和皮质骨相连；顶为一软骨帽，有钙化，骺闭合后停止生长,骨 软 骨 瘤,好发年龄为2040岁。 好发部位为四肢长骨，以股骨远端、胫骨近端及桡骨远端为多见。 有良性、生长活跃与恶性之分。 病变常侵犯骨端，可直达骨性关节面下。 多数为偏侧性骨质破坏。 病变边界清楚。 病变呈膨胀性生长，周围骨皮质变薄,骨 巨 细 胞 瘤,骨 巨 细 胞 瘤,GCT,M,51,好发于20岁以下青年。好发于干骺端，如股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。 症状：