医学精品课件：颈部疾病3

1、颈部疾病,广医二院外科教研室 张智辉 2015-04-20,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,甲状腺疾病（Thyroid Disease,甲状腺疾病（Thyroid Disease,问题1： 甲状腺周围毗邻的重要器官有哪些,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克

2、，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V），5ml/克/分钟 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺生理概要,问题2： 甲状腺有何重要生理功能,基础 临床,甲状腺生理概要,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解

3、促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,问题3： 为什么要吃碘盐,病 因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性

4、3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍:散发性,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生 T3、T4 2 生理性： T3、T4合成相对 TSH 3 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,病理生理 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417,诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿

5、3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（FNAC,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 手术治疗,手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 术

6、后治疗 甲状腺素：防止复发,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,医学 人文,病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,内科 外科,病因 原发性甲亢： 病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting th

7、yroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,实验室检查 1 基础代谢率（BMR）测定：脉率 脉压111 正常10% 轻度2030% 中度3060%， 重度60%以上 2 摄13

8、1I 率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定：,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线,心脏检查,喉镜检查,BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用 硫脲类 单用心得安，或联合

9、碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,问题4： 既然碘是合成甲状腺素的重要原料，为什么甲亢术前准备还要服用碘剂？这不是火上浇油吗,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,手术及术后注意事项 麻 醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体

10、背面 手 术 方 式： 双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术 后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 问题5： 甲亢术后有哪些并发症，如何防治,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,医疗 法律,术后并发症 1 、术后呼吸困难和窒息 原 因： 血肿压迫, 喉头水肿, 气管塌陷, 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效 则气管插管 （ 切开） 预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备

11、气管插管（切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 2 、喉返神经损伤 0.5. 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：切断、缝扎、钳夹、牵拉, 血肿压迫,疤痕牵拉 部 位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 3 、喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：紧贴上极，

12、分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 4 、手足抽搐 永久性和一过性 原 因：误切,血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵 拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 5 、甲状腺危像 原 因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）

13、的外科治疗,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病 因 病毒感染 临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难 病 程 3个月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期 3 、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis,诊 断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、 吞咽困难 治 疗 1 、强的松治

14、疗12月 2 、L-T4：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis,又 名 : 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并 甲减最常见的原因 病 因 自身免疫性疾病 临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治 疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲

15、状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 、青年女性好发：40岁以下 2 、 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 、癌变率10% 4 、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊

16、断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,问题6： 甲状腺癌有哪些病理类型,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,临床表现： 1、 肿块，硬，不光滑 2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、 颈淋巴结肿大 4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红 诊 断： 临床表现、 FNAC、降钙素 鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,临床分期,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,治 疗 分化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行患侧腺叶切除+峡部

17、切除 高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,分化型甲癌 1 、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,分化型甲癌

18、 2 、术后TSH抑制治疗：L-T4 3 、 131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I 率低，可先用rhTSH上调摄131I 率） 4 、外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,未分化癌 1 、外放疗化疗TSH抑制治疗 2 、不手术，131I 无效,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,1 病 史

19、 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,2 体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据,甲状腺结节,6 处 理,甲状腺结节,无变化,手术,结节,继续治疗,知识思维,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核

20、四.颈部肿块,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86，增生12，癌12 肾型、骨型 定位诊断：99mTcMIBI扫描 手术：腺瘤切除，31/2切除 术后补钙,原发性甲状旁腺功能亢进,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿 2 诊断 TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 如无上述表现，诊断困难，须活检 3 治疗 全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,颈淋巴结结核,学习