2013年神经内科医疗质量与安全小组工作计划

1、2013 年神经内科医疗质量与安全小组工作计划组长：耿荔蓉（科室副主任主持工作） 副组长：冯美琴（护士长） 、王俊华（科室副主任） 组员：科室全体医护人员 病例质量控制小组成员：耿荔蓉、王俊华、赵琼华、肖玮 院感控制小组：冯美琴、胡亚芳、陈春林 药事管理小组：肖玮、张艳林 不良事件上报小组：张艳林、侯立军 输血管理组：张艳林、耿荔蓉、肖玮 临床路径管理小组：王俊华、陈春林 危急值报告小组：陈春林、胡亚芳 耿荔蓉： 负责科室创三甲的组织管理工作， 认真组织学习 上级下达的有关创三甲的各项文件精神， 评审指南，核心条款， 具体分工到位， 责任到人。 对执行各项核心制度的落实情况进 行检查， 提出整

2、改措施， 制定奖惩制度， 对各核心条款落实情 况进行管理与评价， 分析持续改进住院管理质量。 负责医疗质 量安全工作， 组织学习三级综合医院评审标准实施细则， 核心 条款， 学习病历书写基本规范， 对各种医疗文书书写情况按规 范进行检查 （病例、 病程记录、 医患沟通记录、 处方、 申请单、 报告单等）。并做好质检工作，制定主动报告医疗安全（不良事件的制度与工作流程）。制定临床诊疗指南，院感质控。王俊华：负责单病种管理与临床路径管理的各项工作， 组 织科室医务人员学习核心条款，按照医院现行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径、规范诊疗行为， 用单病种过程质量等质控指标， 监

3、近代临床诊疗质量；为患者 制定最佳的住院治疗计划方案，督促医务人员对单病种管理（急性脑硬梗）梗的网络直报工作。 临床日常诊疗工作， 投诉 管理。冯美琴：负责临床护理质量管理与改进。 组织学习核心条 款，实施以病人为中心的整体方案， 体现护理人员工作中的责 任制，对落实情况进行定期检查， 对存在的问题提出整改措施 并落实到位。侯立军：负责创三甲医院过程中医院与科室之间的工作安排、信息传递。肖玮：负责抗生素质量控制工作， 组织学习抗生素临床应 用专项整治活动实施方案及抗生素分级使用管理制度，合理规范使用抗生素，并检查落实。张艳林：负责输血管理与持续改进，药品不良反应监测。 制定临床输血过程的质量管

4、理监控及效果评价的制度与流程， 组织学习临床用血管理知识，输血不良反应和输血相关性疾 病，并有详细记录，提出整改措施。胡亚芳：负责手卫生，健康宣传工作。协助耿荔蓉完成医 疗质量的管理工作、 院感工作以及临床技术操作规范， （腰穿） 并做好各项记录。陈春琳：负责临床“危急值”报告制度，组织学习核心条 款，严格执行“危急值”报告制度与流程，并检查落实，做好 各项记录。负责创三甲医院核心条款的学习记录。曲靖市第二人民医院神经内科2012 年 5 月 28 日曲靖市第二人民医院神经内科医生工作制度一、工作时间白班：早上 8:00 下午 18:00副白班：早上 8:00 11:30，下午 14:3018

5、:00早白班：早上 8:00 11:30夜班：早上 8:00 11:30，下午 18:00次日 10:00门诊：早上 8:00 11:30，下午 14:3018:00二、工作职责白班： 负责查自己所管的病人， 收治新入院病人， 包括书 写首次病程记录及一级护理病人病历， 负责整个病区病人的病 情变化及处理， 危急值病人急诊检查结果分析处理， 并做好详 细记录， 办理出院病人手续， 出院病历必须由病历质控人员检 查后交科主任签名后才可出科。副白班：负责查自己所管的病人，各项诊疗操作，记录， 办理出院手续， 院内病人会诊， 协助收治新病人， 并负责书写 所收治病人首次病程记录。早（上午） 白班：负

6、责查自己所管的病人， 办理出院手续， 及时做好各项诊疗操作及工作， 负责查一位休息医生的分管病 人，并书写病程记录。夜班： 负责查自己所管的病人， 办理出院手续， 及时做好 各项诊疗操作及病程记录。门诊： 按时上班， 实行首诊负责制， 严格按照处方管理规 定开具处方，处方合格率95%，合理使用抗生素不超过 20%。三、交接班制度白班医生负责白天收住新病人的交班工作， 负责危重病人 的抢救工作， 危急值处理报告， 交班记录。 危重病人应床旁口 头交接。 值夜班的医生接班后应立即巡视病房、 观察危重病人 的病情变化， 应随叫随到， 危重病人抢救应及时做好各种抢救 记录，书写交班报告。四、三级医师查

7、房制度 科主任、主任医师查房：定为周一、周五上午 副主任医师查房：定为周三上午 主治医师查房：每日一次住院医师查房：每日 1-2 次五、病历书写制度1、病历严格按照 2010 年版病历书写基本规范要求书写， 要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使 用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 同时，病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、 可辩， 并注明修改 时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。2、病历书写医师签全名，病历书写原则上由管病床医生 书写，但必须在入院后， 24 小时内完

8、成，特护或一级护理病 历由值班医师完成。 首次病程记录由收治医师完成， 必须在入院后 2小时完成。 表格病历不得由实习生书写。 实习生书写的 大病历必须由代教老师负责修改签名。3、病程日志应详细记录，首次病程记录后的第一次记录 要有一次完整的医患沟通记录。出院当天记录要有宣教内容、 出院医嘱及患者和家属签字。 患者全部诊疗过程， 入院后的前 三天及一级护理患者每天记录一次， 有病情变化应随时记录病 程记录应包括病人的诊疗方案， 主任查房记录， 用药原则， 过 敏反应，疗效，各种辅助检查分析报告，会诊记录，疑难病历 讨论等， 待病情稳定后改 2 级护理后允许 2 天记录一次。 对住 院超过 30

9、 天的患者科室要作大查房重点，有评价分析记录。4、转科或转入病人应详细书写转科记录或转入记录，外 院转入的病人按新入院办理，主管医师接诊时要写交班记录， 接班后写“接班记录” 。5、死亡病历应于患者死亡后 24 小时内完成死亡记录， 内 容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、 （抢救经过） 、死亡原 因、死亡诊断、医师签名等，要保管好病历，不得丢失，凡死 亡病人均应建议尸检， 填写尸检同意书， 无论同意不同意均应 由患者家属签名。 凡同意尸检者， 应有详细的尸检记录及病理 诊断资料，纳入死亡病历档案。6、每一项记录前必须有日期、时间、用北京

10、标准时间24小时方法，阿拉伯数字顺序书写表示：如2009-5-20.10 ： 20。7、各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发 的病历书写 规范要求认真书写。 疑难病例讨论及死亡病例 讨论，业务学习记录，每次记录前均应有时间、地点、参加人 员、主持人、内容、记录者签名。六、疑难病例讨论定为每周三下午， 病例由主管医师提供， 准备好相关材料， 汇报病史， 由科主任主持讨论， 经治医师应做好详细记录 （病 历中及疑难病例讨论记录本） ，讨论目的主要是确诊，制定诊 疗方案， 对科内讨论仍不能确诊的病例， 应报告医务科， 以组 织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。七、死亡病例讨论 对于死

11、亡病例的讨论应在患者死亡的一周内在科内进行， 尸检病例待病理报告后进行， 但不得迟于 2 周。由科主任主持 讨论， 特殊病例讨论应请示医务科派人参加， 讨论情况应记入 病历及死亡病例讨论记录本中，由经治医生负责。八、劳动纪律工作人员必须遵守作息时间， 服从分工， 上班不迟到 （迟 到 5-10 分钟扣奖金 50 元，迟到 10-20 分钟扣奖金 200 元）、 不早退、不得干私活、不得请霸王假或无故旷工、不得脱岗。 上班时间请认真负责履行工作职责， 严格执行各项规章制度及 操作规程，按时按质完成各项工作任务， 不得拒收和推诿病人， 不得无故与病人发生争吵，廉洁行医。九、休假安排国家法定休假由科主任根据科室轮班情况安排。公休假请提前与科主任协商给予安排，不可同时多人一起休息。 周休假由科主任安排轮体，但临床轮班医生休息