医学精品课件：39.甲状腺功能亢进症

1、甲 状 腺 疾 病Thyroid Diseases,南方医院内分泌代谢科 高方,甲状腺解剖结构,Thyroid Gland,重量：约20-30g 侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm,甲状腺疾病,甲状腺机能亢进症 甲状腺机能减退症 甲状腺炎 甲状腺肿 甲状腺肿瘤 其他：甲状腺肉芽肿、甲状腺钙化,掌握：Graves病的临床表现、诊断原则和药物治疗原则； 了解：甲状腺机能亢进症的病因和发病机制；浸润性突眼的治疗原则；放射碘治疗和外科手术治疗的适应症,目的和要求,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,甲状腺毒症:各种原因导致体内暂时或持续性

2、甲状腺激素过多所引起的高代谢综合征。 原因：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),；甲状腺组织被破坏而导致短时间内大量甲状腺激素释放入血(甲状腺炎)；其他原因(如甲状腺癌或其他组织分泌甲状腺激素或外源性甲状腺素补充过量)。 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素所引起的甲状腺毒症。以Graves病（GD)最为常见,甲状腺毒症Thyrotoxicosis,甲亢的常见分类,1.弥漫性甲状腺肿伴功能亢进（ Graves disease Basedow disease，toxic diffuse goiter） 2.结节性甲状腺肿伴功能亢进(Pl

3、ummer disease, multinodular goiter) 3.甲状腺自主高功能腺瘤（toxic adenoma） 4.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 5.碘甲亢（IIH） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 8.垂体性甲亢 (垂体分泌过多TSH所致,占甲亢的80%85%。 我国总体患病率1.2% 女性多于男性（女:男= 46：1） 高发年龄2050岁 主要临床特征,Graves病,1.高代谢症群 （hypermetabolic syndrome) 2.弥漫性甲状腺肿（t

4、oxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。 主要发病机制： 1.自身免疫 2.环境因素 3. 遗传因素,一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（ TSH receptor antibody, TRAb）。 TRAb有3种(classification by biologic effects) TSAb

5、：thyroid-stimulating antibody (GD的致病性抗体） TSBAb：TSH-stimulating blocking antibody（是自身免疫性甲状腺炎导致甲减得原因之一） TGI：thyroid growth immunoglobulin,Graves病(GD)的发病机制,二）环境因素 （1）感染：耶尔森氏菌属Yersinia enterocolitica （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见 （4）碘摄入量,三）遗传因素 有显著的遗传倾向，是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关；单卵双生子的共显率30%76,临床表现,一）甲状腺毒症表现(甲状腺

6、激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。 2.神经精神系统兴奋表现：失眠、烦躁易怒 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）：贫血、月经紊乱、不孕不育,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等、无压痛； 可触及震颤，闻及血管杂音，是其特征性体征,三）突眼（25%50,1.非浸润性（单纯性、良性突眼） 只有眼部体征，无明显自觉症状 （1）上睑挛缩，睑裂增宽； （2）

7、上睑迟滞（ von Graefer征）； （3）瞬目减少（ Stellwag 征）； （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）； （5）辐辏不良（Mobius征）； （6）一般突眼度19-20mm,单纯性突眼（1,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼,双侧者多不对等 *和甲亢的发生可不同步 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,浸润性突眼（1,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2,四）其他表现 1.胫前黏液性水肿（pretibial myxedem

8、a) 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,胫前黏液性水肿(3,指端粗厚,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid Storm) 是甲亢病情急剧加重的一个综合征，病死率20%以上！ 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3，FT4)急剧增高 （2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,精神刺激，放射性碘治疗等,临床表现 （1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，

9、房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿,2. 甲状腺功能亢进性心脏病（thyrotoxic heart disease) 甲亢长时间未控制所导致的心脏并发症,诊断要点为: （1）有明确的甲亢病史 （2）有心律失常（房颤最常见）、心脏扩大或心力衰竭任何一项 （3）甲亢治疗后心脏病情可明显好转或消失 （4）原有心脏病在罹患甲亢后加重也属于甲亢心,3. 妊娠期甲亢,1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠

10、期间，由于HCG迅速升高所致； （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT,由于妊娠期肝脏甲状腺激素结合球蛋白增加,导致正常孕妇的血清TT3、TT4可以高于正常，因此妊娠期判断甲状腺功能是否正常主要根据FT4和FT3以及TSH。 病因,4. Graves 眼病（Graves Ophthalmopathy) 分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms） 3 (P) Proptosis

11、(18mm) 4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement） （参见临床表现（三）突眼,以下7项表现各为1分： 自发性球后疼痛； 眼球运动时疼痛； 结膜充血； 结膜水肿； 肉阜肿胀； 眼睑水肿； 眼睑红斑。 CAS积分达到3分判断为疾病活动； 积分越高，活动度越高,判断GO 活动的评分方法（CAS）（美国甲状腺学会,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素 二、 自身抗体 三、 影像学,T4,T3和rT3的分子结构,一、 甲状腺激素,下丘脑-

12、垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,直接反映甲状腺功能的指标： 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 反映脑垂体-甲状腺轴功能和病因的指标 血清TSH水平 血清TRAb水平 间接反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标： 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT,初发GD患者的阳性率75%96%。 GD治疗后TRAb的滴度可明显下降，其水平恢复正常多提示病情已经得到稳定控制， GD复发

13、或再燃时该指标可再次升高。 因此检测该指标可以用于GD诊断、判断是否可以停药以及预测停药后复发,TRAb,2. 131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(,正常,甲亢,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈核素浓集显像,甲状腺核素扫描,甲状腺超声（2,CDFI显示甲状腺内血流呈 “火海征,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,诊断标准,一）功能诊断 1. 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高 2. 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） 高敏感的TSH测定（必须测定,二)病因诊断

14、 GD的诊断： .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb阳性,鉴别诊断,1. 是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2. 甲亢病因的鉴别诊断 1) 甲状腺炎症和甲亢的鉴别：病史、体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT 2) 不同种类的甲亢的鉴别： GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗,治疗的理论基础： Graves病是一种自身免疫性疾病，有反复发作与缓解的倾向（规律）； 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退； 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂,一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高

15、碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗:药物、放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物(ATD)治疗最常用的治疗手段 1 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗；其他疗法的基础治疗 主要药物:甲巯咪唑(他巴唑 methimazole, MMI )，5mg/片、10mg/片 丙基硫氧嘧啶(PTU)， 50mg/片 疗程：1年半2年,ATD的特点比较,MMI的血浆半衰期长，可每天一次或分次用药； PTU的血浆半衰期短，需每天23次用药； PTU控制甲亢症状较快；且通过胎盘和乳汁的量少，故在妊娠、哺乳期妇女和甲亢危象治疗时优先选用； PTU不建议用于12岁以下儿童，且引起肝损

16、害的机会大于MMI； 两者在开始用药前，均需检测血常规和肝功能；用药过程中也需检测血常规和肝功能的变化,适应症： 病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 年龄在20岁以下 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前准备、治疗后的辅助治疗,评价：应用最广，疗效肯定，临床症状多在4周后明显缓解，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得约50%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高，最高可达40%60% 。药物的副作用时有发生,给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen） 控制期

17、（6-8周）-减量期（3-4个月）-维持期（1-1.5年) 如：PTU 300-450mg/日-每次减量50-100mg/日-50-100mg/日 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症（0.37%) 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸）（0.1-0.2%) 一般的（对症处理）皮疹（2-3%) 白细胞和/或粒细胞减少（5%) 转氨酶轻度升高,停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年，3年后则明显减少 ATD治疗18-24个月,停药前除临床表现及T3、T4和TSH正常外，甲状腺明显缩小、血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。可作为停药的

18、指征,2 碘剂： 作用机制 抑制甲状腺激素的释放 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,3受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 阻断外周组织T4向T3的转化，在ATD初治期使用 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后，及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用,2. 放射性131I治疗 原理： 131I释放的射线，破坏甲状腺组织细胞 适应证： (1) 中度甲亢、年龄在25岁以上的患者； (2) 对抗甲状腺药有过敏或粒细胞减少等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者； (3) 不宜手术，或术后复发或不愿手术者。

19、 (4)甲亢性心脏病 (5)甲亢合并糖尿病 (6)毒性结节性甲状腺肿,禁忌症： （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)； （2）年龄在25岁以下者； （3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； （4）重症浸润性突眼症； （5）甲状腺摄碘率明显降低者； （6）甲状腺危象,剂量及疗效： 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,并发症： （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象。 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。 （3）甲减：暂时和永久性。 国内早发甲减约10%，晚发甲减约59.8% 一致认为，甲减是放射性131I治疗甲亢难以避免的结果,适应证： （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服