研究生论文：经直肠超声在评价直肠癌新辅助治疗效果中的应用

1、研究生论文：经直肠超声在评价直肠癌新辅助治疗效果中的应用前 言直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌，在全球最常见的癌症死亡原因中排名第四。据统计全世界每年有 1200 万新增病例，且死亡人数达 60 万1。近年来随着人们饮食习惯、生活方式地不断变化，直肠癌的发病率、死亡率均呈逐年升高趋势。近年来由于全直肠系膜切除术(TME)、完整结肠系膜切除术(CME)的开展应用，手术的治疗效果明显提高，然而晚期直肠肿瘤手术后的 5年生存率依旧偏低，术后的局部复发以及远处转移依然是导致治疗失败的主要因素2。目前直肠肿瘤的多学科协作诊治正广泛开展应用，其中新辅助治疗作为一种新的治疗方式

2、越来越受到医疗界的重视。2008 年的美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤治疗指南明确指出，期（T≥3）、期（N≥1）的直肠肿瘤患者需同步进行术前的新辅助治疗3。因此近年来评价直肠癌术前新辅助治疗效果的可靠手段及指标日益受到临床医生的关注。而早前经直肠超声检查(TRUS)、直肠腔内磁共振成像及计算机断层扫描已被 NCCN 诊治指南推荐作为评价直肠肿瘤术前分期的检查手段3。然而由于新辅助治疗后的肿瘤和周围组织的病理反应使目前评价其治疗疗效的影像学成像方法准确率下降4。更重要的是目前评估新辅助治疗疗效及患者预后的金标准依然是肿瘤新生血管的活动性，通常采用微血管密度（MVD）计数表示，但

3、这种方法创伤大且术前难以完成5。因此，寻找一种无创准确、方便地评估直肠癌新辅助治疗效果的检查方法具有重要的临床意义。本实验旨在结合经直肠常规、超声弹性成像以及超声造影定量分析评估直肠癌新辅助治疗效果，为临床建立精准化个体治疗方案提供有效参考依据。本研究对 42 例进展期（T≥3）直肠癌患者分别于新辅助治疗前后各进行一次磁共振、经直肠常规超声、超声弹性成像及超声造影检查，观察两次 TRUS 检查所测量的病灶大小，病灶内动脉收缩期峰值（PSV）及阻力指数（RI）的变化，初步判定直肠癌新辅助治疗疗效，以术后病理为金标准;，比较术前 TRUS 分期与 MRI 分期的准确性，分析 TRUS 对新辅

4、助治疗后直肠癌再分期的准确性及相关影响因素。此外将两次超声弹性成像和超声造影检查所获得的图像及病灶弹性评分、病灶与邻近正常肠壁组织的应变比值、超声造影量化分析参数如到达时间、达峰时间、峰值强度、曲线下面积等一系列指标进行治疗前后对比，分析超声弹性成像及超声造影能否定量反映新辅助治疗后直肠癌肿块内部病理结构及血流灌注情况的变化，从而探讨其评价直肠癌新辅助治疗效果的临床应用价值。.文献回顾直肠解剖长度大约是 15-16cm，临床上常以距肛缘的距离为标准，将直肠分为 3段，并将中下段的直肠癌称作中低位直肠癌。据统计6，全球男女性发病率排名前三位的恶性肿瘤均包括直肠癌，且近年来我国直肠癌的发病率逐年上

5、升，发病年龄逐渐减小7。目前直肠肿瘤的多学科协作诊治正广泛开展应用，其中新辅助治疗作为一种新的治疗方式越来越受到医疗界的重视8。新辅助治疗(NET)包括术前新辅助化疗(NC）、术前新辅助放疗以及术前新辅助放化疗，其优点有9, 10：(1)使肿瘤病灶体积减小，降低病灶临床分期，减轻病灶与周围邻近组织的粘连，使手术更容易切除，同时使切缘阳性率下降，甚至达到病理完全缓解的目的，进而提高了直肠肿瘤的手术保肛率11；(2)对术后放化疗药物的筛选起到一定程度的帮助。因此近年来评价直肠癌术前新辅助治疗效果的可靠手段及指标日益受到临床医生的关注。而早前经直肠超声检查(TRUS)、直肠腔内磁共振成像(MRI)及

6、计算机断层扫描(CT)已被美国国立综合癌症网络肿瘤诊治指南推荐作为评价直肠肿瘤术前分期的检查手段3。同时临床医生也愈来愈多地使用正电子发射断层扫描计算机断层扫描(PETCT)进行直肠癌术前评估。然而由于新辅助治疗后的肿瘤和周围组织的病理反应使目前评价其治疗效果的影像学方法的准确率下降4。目前临床上用来评估进展期直肠癌患者新辅助治疗后病情进展情况的方法主要有以下几种：1 直肠癌临床病理分期评价肿瘤发生发展的金标准;依然是病理分期。目前直肠癌的病理分期主要包括通用的 TNM 分期12和临床常用的 Dukes 分期13。2 直肠癌预后评估标准目前评估新辅助治疗疗效及患者预后的金标准依然是肿瘤新生血管

7、的活动性，通常采用微血管密度（MVD）计数表示14，它可以量化单位面积的微血管数量，是评价肿瘤原位生长、远处转移以及患者预后情况的独立指标15。研究表明直肠癌新生血管的数量及活跃程度与直肠癌的原位生长及远处转移有密切的相关性。另有研究表明直肠癌中 MVD 计数值越高，患者的预后越差16。但这种方法创伤大且术前难以完成8。3 直肠指诊直肠指诊检查是检查直肠肛门疾病时首选的方法之一。据国内统计直肠指诊可以发现约 80%的直肠癌，约 80%的直肠癌因未行直肠指诊而漏诊误诊17。直肠指诊已经成为临床上早期发现直肠肿瘤的重要筛查手段，因此对于那些具有直肠癌早期症状如便血、大便性状和（或）排便习惯改变的就

8、诊人群，均应进行此项检查。直肠指诊禁用于肛裂患者，且无法作为中高位直肠病变的检查方法。另外此方法只能粗略估计新辅助治疗后直肠癌肿块大小的变化。.第二部分 超声弹性成像及超声造影评价直肠癌新辅助治疗的效果.320 引言. 321 资料与方法. 332 结果. 353 讨论. 36小 结.413 讨论直肠癌的发病原因迄今为止尚未完全明确。目前多认为直肠癌的发病与家族遗传使、生活环境及饮食习惯等因素密切相关。改革开放以来我国经济飞速发展，人们物质生活水平显著提高，饮食习惯逐渐变得不健康，高糖、高脂、高蛋白食物摄入过多，高膳食纤维食物摄入过少，从而致使直肠癌患病率呈逐年上升趋势。直肠癌位置低且深，解剖

9、关系复杂，手术很难彻底，术后复发率较高。近年来，直肠癌术前新辅助治疗已逐渐成为临床治疗的标准模式之一，且被临床医师和患者广泛接受8，但由于新辅助放化疗会引起导致肿瘤本身和周围邻近组织结构的纤维性增生、炎性反应甚至坏死等病理反应，使现有的影像学评价方法对直肠肿瘤再分期的准确性降低4。肿瘤的再分期决定着临床手术方式的选择，而患者和医生更关心的是手术后的5年生存期以及生活质量即预后情况，然而目前评估新辅助治疗疗效及患者预后的金标准依然是肿瘤新生血管的活动性，通常采用微血管密度（MVD）计数表示，但这种方法创伤大且术前难以完成5。因此，寻找一种无创准确、方便地评估直肠癌新辅助治疗效果的检查方法具有重要

10、的临床意义。本实验旨在结合超声弹性成像和超声造影无创观察直肠肿瘤内部结构变化和血流灌注情况，进一步评价进展期直肠癌新辅助治疗的效果。在超声检查时，利用外加于探头的压力变化、利用脉冲波产生的声压对组织的压力变动，利用心脏搏动或呼吸运动对相邻组织传导的压力变化或者导管式腔内超声探头在心血管腔内所感受到的血压变化，均可使相应的组织器官或病灶发生弹性形变，也称应变。根据应变量大小经彩色(或灰阶)编码成像，并与常规二维声像图作对比的方法，叫做超声弹性成像。超声弹性成像已在很多领域显示了它的优越性44，具有广阔的应用前景，此技术弥补了肉眼对二维灰阶超声灰度鉴别不敏感的缺点，能更生动形象地显示及定位病变。.

11、小 结本研究对唐都医院 2013 年 11 月至 2016 年 1 月期间进行术前新辅助治疗的 42例进展期（T≥3）直肠癌患者，分别于治疗前后进行常规超声、超声弹性成像及超声造影检查，探讨经直肠超声评价直肠癌新辅助治疗效果的临床应用价值，得出以下结论：1. TRUS和MRI对新辅助治疗后直肠癌T分期的准确率均较高，但任何单纯的一种检查方法对肿瘤N分期的准确率均不能完全满足临床要求，需结合多模态成像结果综合判定。2.彩色多普勒及频谱多普勒超声成像通过对肿瘤PSV、RI的测量，可以为TRUS评价直肠癌新辅助治疗疗效提供更多定性定量信息，为临床个体化治疗方案的制定提供更多参考信息。3. 超声弹性成像依据直肠癌新辅助治疗前后SR值的变化来推测不同病理时期的肿块内部的硬度，间接反映了病灶内部结构的改变，可辅助超声造影共同作为评价直肠癌新辅助治疗效果的方法。4. 新辅助治疗引起直肠癌肿块内血管的破坏，提示新辅助治疗后直肠癌肿块内新生血管减少；超声造影能够显示直肠肿瘤的微循环，量化分析能客观地反映直肠癌微循环