医科大学精品课件：眼底病

1、眼底病李加青Tel: 87330373 Email: 中山大学中山眼科中心,眼睛-窗户,眼底疾病的范畴,玻璃体疾病 视网膜疾病： 视网膜血管疾病 黄斑疾病 视网膜脱离 视网膜变性 视网膜肿瘤 脉络膜疾病：葡萄膜炎 视神经及视路疾病,眼前段,眼后段,思考题,视网膜疾病的常用检查方法有哪些？ 视网膜水肿、渗出的机制是什么？ 急性无痛性视力下降的原因有哪些,眼底检查方法,1，形态学检眼镜(直接、间接、接触镜)眼底血管造影(视网膜、脉络膜)B-超声波检查光学相干断层成象(OCT) 2，客观功能眼电图(EOG)视网膜电图（ERG） 多焦ERG 视觉诱发电位(VEP,直接、间接检眼镜检查,直接、间接检眼镜

2、检查,眼底血管造影,肘静脉注入造影剂，拍摄眼底血管形态及其灌注的过程 Fundus Fluorescence Angiography，FFA 眼底荧光素血管造影 IndoCyanine Green Angiography，ICGA 吲哚青绿（脉络膜）血管造影 FFA主要反映视网膜血管的情况； ICGA反映脉络膜血管的情况,荧光血管造影,B-超声波,通过扇形或线形扫描，将界面反射回声转为大小不等、亮度不同的光点形式显示 光点明暗代表回声强弱，回声形成的许多光点在示波屏上构成一幅局部组织的二维声学切面图像 实时动态扫描可提供病灶的位置、大小、形态及与周围组织的关系，对所探测病变获得直观、实际的印象

3、 观察玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经,超 声 检 查,光学相干断层成像（O C T,Optical Coherence Tomography 视网膜断层扫描。原理类似B超。OCT用850nm激光扫描，B超是声频扫描 主要用于黄斑水肿、裂孔以及视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的测量,黄斑部高倍形态学检查- OCT(光学相干断层扫描,光学相干断层扫描(OCT,视网膜电图（ERG,ElectroRetinoGram，ERG 通过改变背景、刺激光及记录条件，分析不同的电波，辅助诊断各种视网膜疾病 分为闪光视网膜电图（F-ERG）和图形视网膜电图（P-ERG） F-ERG来源于视网膜光感受器细胞，以及继

4、它以后的神经元细胞，它反映各种视网膜疾病 P-ERG的波形决定于视网膜内层的功能状态，主要用于探测神经节细胞层损害、黄斑病变等,视觉诱发电位（VEP,Visual Evoked Potential，VEP 由大脑皮层枕区对视觉刺激发生的一簇电信号，代表神经节细胞以上视信息传递情况 从视网膜到视皮质任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP 临床上可用于黄斑病变、视神经疾患、青光眼的诊断及客观视力的测定,重点内容,掌握视网膜病变的基本病理特征 视网膜中央动脉阻塞的临床表现及主要治疗原则 视网膜中央静脉阻塞的临床表现及主要治疗原则 裂孔性视网膜脱离的临床表现及主要治疗原则 年龄相关性黄斑变性的分型、

5、临床表现及主要治疗原则,玻璃体病,玻璃体的结构特点 凝胶：型胶原、透明质酸分子 其它：可溶性蛋白、葡萄糖、氨基酸、电解质等 玻璃体的生理功能 眼球发育（胚胎期） 透明 支持、减震作用 代谢（主动转运） 屏障作用（阻止细胞、大分子） 抑制增生（NV，细胞,玻璃体病,玻璃体病的病理特征 液化：代谢、氧化反应透明质酸降解、 胶原支架塌陷 浓缩：胶原支架塌陷 后脱离： V-R交界面异常：牵拉综合征 前膜、IMH 变性,玻璃体病,生理飞蚊症 胚胎细胞残留、血细胞投影半透明状 检查无混浊 玻璃体混浊 液化、浓缩、后脱离可见混浊，应详细检查视网膜情况 其它：炎症、出血等,玻璃体积血 玻璃体病,常见原因 视网

6、膜血管病：DR、CRVO、血管炎等 眼外伤/手术： 其它眼底病：视网膜裂孔、AMD、血管瘤等 治疗原则： 药物治疗、理疗 手术治疗长期不吸收（2-3月） B超监测，有RD早做,正常眼底,视网膜的组织结构,视网膜的10层结构：神经感觉层与色素上皮层 血-视网膜屏障 内屏障：视网膜血管内皮 外屏障：视网膜色素上皮细胞 视网膜的两个血液供应系统： 视网膜中央血管系统 睫状血管系统 视网膜是全身唯一可以观察到活体血管的部位 视网膜与玻璃体、脉络膜、视神经的关系,视网膜结构特点,两种组织 两个来源 功能各异 色素上皮层 神经外胚叶外层 提供营养、维持代谢、吞噬细胞 神经上皮层 神经外胚叶内层 视细胞、双

7、极细胞及神经节细胞 将光能转变成信息并逐级传递,连接不紧密,视网膜病变的病理特点 视网膜病,循环障碍及缺血引起的改变 水肿：细胞性（细胞缺血-CRAO）、细 胞外（血管内皮损伤CRVO等） 渗出：硬性（血管渗液，脂质沉着） 软性（NF微小梗死棉绒斑） 出血：深层（外丛内核，暗红、圆点 DR多见；浅层（NF层线状、火焰状， CRVO多见；R前半月形；V血内界膜 破裂 新生血管：视网膜/脉络膜 色素改变： 萎缩/增殖/脱失 增殖：玻璃体/视网膜前/视网膜下,视网膜水肿,细胞性水肿 细胞外水肿,视网膜渗出,硬性渗出,软性渗出,视网膜出血,浅层 出血,视网膜前出血,玻璃体出血,深层 出血,深层出血-

8、外丛状层和内核层之间,来源 视网膜深层毛细血管层（内颗粒层） 特点 暗红，小圆点状 可见于 糖尿病性视网膜病变,浅层出血- 神经纤维层,源自浅层毛细血管丛，沿神经纤维的走向分布，多呈线状、条状、火焰状，色较鲜红 可见于：高血压性视网膜病变，视网膜静脉阻塞,视网膜下出血,来源 脉络膜毛细血管或脉络膜新生血管 特点 色暗，血管走行于其上方 可见于 年龄相关性黄斑病变，脉络膜血管瘤,视网膜新生血管,视网膜新生血管,脉络膜新生血管,其他的病变,视网膜前增殖,视网膜下增殖,色素增殖,色素萎缩,视网膜血管病 视网膜病,视网膜中央动脉阻塞（CRAO） 病史特点 多见于老年人 动脉硬化 突发视力下降，可至无光

9、感 发作前可能有阵发性黑曚 视力：无光感指数 瞳孔 中等散大 直接光反射迟钝或消失,特征性眼底改变 CRAO,视网膜 后极部水肿，灰白色混浊、黄斑“樱桃红斑” 动脉纤细，管径不均，栓子 视盘色淡，边界不清 FFA 动脉充盈迟缓,思考：为什么有樱桃红点,涉及知识点： 细胞内水肿：动脉阻塞细胞缺氧细胞内水肿变白 黄斑部无血管动脉阻塞后对此处细胞供氧无影响没有细胞水肿 显得黄斑变红了,视网膜中央动脉阻塞,治疗原则 CRAO,治疗：急症！紧急处理！ 降低眼压：按摩眼球、前房穿刺、口服乙酰唑胺 扩张血管： 全身应用硝酸甘油或者亚硝酸异戊酯 球后注射扩张血管药 提高血氧含量：吸氧、体外反搏； 活血化淤的中

10、药； 原发病的治疗,视网膜血管病 视网膜病,视网膜中央静脉阻塞（CRVO） 病史特点 多见于中老年 动脉硬化 血液流变学异常 急性视力下降 体格检查 症状：视力下降，可至手动 体征：视网膜 静脉扩张，迂曲 火焰状出血，黄白色渗出 黄斑水肿 缺血型和非缺血型 晚期视网膜新生血管，继发青光眼,视盘水肿,静脉扩张、迂曲,火焰状出血,视网膜中央静脉阻塞,FFA,早期静脉迂曲,晚期:荧光渗漏、管壁染色,正常FFA,视网膜中央静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,分型 缺血型：持续闭塞，广泛缺血，并发症多，预后差 非缺血型：出血随时间而吸收，并发症少，预后好 并发症： 视网膜新生血管：玻璃体积血、牵引性视网膜脱离

11、 虹膜新生血管：新生血管性青光眼 黄斑囊样水肿：影响中心视力,治疗原则,病因治疗 药物（抗凝剂，中成药） 视网膜光凝（缺血型） 玻璃体手术和筛板切开 并发症治疗,对比记忆,视网膜分支静脉栓塞 视网膜病,视网膜病变局限于分支引流区域 较中央静脉栓塞多见,Eales病(视网膜静脉周围炎,多发于20-40岁的男性 症状： 早期无症状 少量玻璃体出血时飞蚊症 大量玻璃体出血、视网膜脱离时视力降低 体征： 双眼周边部小血管闭塞、 复发性视玻璃体出血、 视网膜新生血管、 牵引性视网膜脱离,Eales病(视网膜静脉周围炎,治疗 病因治疗，早期试用糖皮质激素 激光光凝病变血管和缺血区 玻璃体手术：玻璃体积血和

12、牵引性视网膜脱离,糖尿病视网膜病变,病因：视网膜微循环障碍缺血水肿、新生血管形成、出血 临床表现：分6期，不同期表现不同 治疗：控制血糖、随访。视网膜光凝、 手术。 关键：早期干预,糖尿病性视网膜病变的分型和分级,单纯型糖尿病性视网膜病变 I. 红出血（微动脉瘤、小出血点） II. 黄渗出（硬性渗出、小出血点） III. 白棉绒斑（棉绒斑、硬性渗出） 增殖型糖尿病性视网膜病变 IV. 新生血管或并有玻璃体出血 V. 新生血管、纤维增殖膜 VI. 新生血管、牵引性视网膜脱离,糖尿病视网膜病变,期 期 期,期 期 期,黄斑部疾病,中心性浆液性脉胳膜视网膜病变 年龄相关性黄斑变性 其它黄斑部疾病 黄

13、斑裂孔 黄斑前膜,中心性浆液性脉络膜视网膜病,机理：视网膜色素上皮功能障碍，脉络膜血管扩张 症状：眼前固定黑影、视物变形、视力下降。 体征：黄斑圆形反光轮、中心凹暗红、光反射消失，黄斑盘状脱离、渗出点。 FFA：静脉期渗漏点，逐渐扩大。 治疗：自限性疾病，禁用激素。光凝,OCT显示黄斑部神经上皮层脱离,中心性浆液性脉胳膜视网膜变,年龄相关性黄斑变性Age-related Macular Degeneration,发病原因：光损伤、遗传、代谢、营养等因 素有关 发病机理：RPE吞噬盘膜残余脂褐质堆积 玻璃膜疣Bruch膜和RPE变性,陕西：2003 40岁人群：患病率：晚期AMD 3% （NV1

14、.45%；GA1.55,广东：1999 总患病率：10.4,北京：2006 患病率：早期AMD 1.4%；晚期AMD 0.20% NV 0.10,上海：2002-2003 50岁人群：总患病率：15.5,台湾：2008 50岁人群：患病率：早期 AMD 9.2%；晚期AMD 1.9,在2008年有2140万AMD患者，其中湿性AMD有300多万。 特花钱：每年每位患者花费治疗费12445欧元。 是视力丧失和致盲的主要原因 视力丧失 18.51% 致盲 3.08,AMD发病率日益增加,年龄相关性黄斑变性,视物变形，变暗,年龄相关性黄斑变性,分型,干性RPE、视网膜外层、脉胳膜毛细血管萎缩。 视力

15、影响不大，黄斑区色素紊乱、脱失，玻璃膜疣,湿性Bruch膜破裂，视网膜下新生血管膜形成出血视力下降,年龄相关性黄斑变性,FFA改变,年龄相关性黄斑变性,治疗及预后,干性无特殊，补充叶黄素，抗氧化剂 湿性 有很多问题和困惑 光凝：热激光、PDT、TTT 手术：切除CNV、黄斑转位，已淘汰 药物：抗VEGF药物,年龄相关性黄斑变性,黄斑裂孔,原因： 外伤、变性、高度近视、牵引性 特发性 症状： 无痛性视力下降、 部分可导致视网膜脱离 治疗及预后：手术治疗,黄斑前膜,分类：特发性、继发性 症状：视力下降、视物变形 体征：黄斑区反光增强 黄斑皱褶、水肿 血管牵拉、迂曲 OCT: 黄斑网膜前强反射条带

16、治疗：玻璃体切割 +前膜剥除,孔源性视网膜脱离 渗出渗出性视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离,视网膜脱离 (Retinal Detachment,病因和诱因 周边部视网膜变性 玻璃体牵引/玻璃体液化 外伤 高度近视 眼内手术史 白内障手术 角膜屈光手术,定义 发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜神经上皮层与RPE之间，形成视网膜脱离,孔源性视网膜脱离,RPE来源：神经外胚叶外层,神经上皮来源：神经外胚叶内层,临床表现,症状：排版难看 眼前黑影 视野缺损：局部、全部 闪光感、飞蚊症 体征： 视网膜隆起、裂孔直接体征 玻璃体混浊、增殖 眼压降低 辅助检查：B超（用于屈光间质混 浊时

17、,三面镜,孔源性视网膜脱离,马蹄形裂孔 视网膜脱离,巨大裂孔性视网膜脱离,PVR-C2,治疗原则 RRD,视网膜光凝：干性裂孔 手术治疗： 封闭视网膜裂孔 促使神经上皮与 色素上皮贴近 消除或缓解玻璃 体视网膜牵引,治疗,激光光凝：干孔、局限性网脱 手术： 早期：巩膜扣带术 晚期：玻璃体切割术,巩膜扣带术,玻璃体切割术,激光视网膜光凝术,孔源性视网膜脱离,巩膜外冷凝硅胶加压术,孔源性视网膜脱离,牵拉性视网膜脱离（tractional retinal detachment,病 因： 眼外伤 视网膜血管病 眼内手术 葡萄膜炎 眼底改变： 帐篷样脱离 多数不伴裂孔 原发病改变,PDR,BRVO,渗出

18、性视网膜脱离（exudative retinal detachment,病 因： 葡萄膜炎 眼内寄生虫 视网膜脉络膜肿瘤 恶性高血压 妊高症 眼底改变： 不伴裂孔 原发病改变,Harada disease,视网膜色素变性,病因：遗传，遗传方式不一。 症状：双眼夜盲、视野缩小。 体征： 视乳头蜡黄 视网膜血管变细 眼底骨细胞样色素沉着 ERG示光感受器功能不良 治疗：无特效疗法。营养素和抗氧化剂。 进展：基因疗法、干细胞移植、人工视觉,早产儿视网膜病变(ROP) 视网膜病,孕34周、 体重1500g、吸氧发生率60% 机理：未血管化的视网膜对氧产生血管收缩、血管增 殖 眼底：血管化与无血管区分界

19、、嵴形成、纤维血管膜、 牵拉性视网膜脱离,早产儿视网膜病变(ROP) 视网膜病,分区 1区：视盘为中心，60度范围后部视网膜 2区：1区向前至鼻侧锯齿缘 3区：余下的颞侧周边视网膜 分期 1期：血管化与非血管化有分界线密切随访 2期：分界线抬高、加宽、形成嵴密切随访 3期：嵴有纤维血管组织增生（轻中重）光凝/冷凝 4期：伴不全视网膜脱离（A、B）玻璃体手术 5期：漏斗状视网膜脱离玻璃体手术,视网膜母细胞瘤,儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤。 病因：RB基因的缺失或失活。遗传型与基因突变型。 症状：家长发现白瞳症或者斜视。 体征： 视网膜上圆形黄白色隆起； 玻璃体浑浊、前房渗出； 眼压增高,视网膜

20、母细胞瘤,转移 局部扩散穿破眼球 眼眶 通过视神经进入颅内 血道转移 淋巴道转移 诊断： 临床表现。 影像学：超声波、 X线、CT。 病理学确诊,视网膜母细胞瘤,鉴别诊断：白瞳症 先天性白内障 早产儿视网膜病变 眼内炎 Coats病 永存原始玻璃体增生症 治疗： 早期：光凝、冷冻、局部摘除保留眼球 晚期：眼球摘除或眶内容物挖出术；放疗、化疗,全身病的眼底表现 视网膜病,高血压 动脉硬化 糖尿病 血液病 妊毒症 肾炎,慢性高血压性视网膜病变分级,血管收缩、变窄（功能性） 视网膜小动脉普遍变细，管径不规则、反光带增宽 视网膜小动脉反光增强、呈铜丝或银丝状， 动静脉交叉压迹、出血、硬性渗出 视网膜出

21、血、水肿、硬性渗出、棉绒斑 视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑、视乳头水肿 意义：判断预后，五年生存率 级（70%）、 级（1,高血压性视网膜病变 期,高血压性视网膜病变 期,高血压性视网膜病变 期,视神经及视路疾病,病因：炎症、肿瘤、外伤、血管病变、中毒、代谢异常等 分类：视神经炎、视盘水肿、缺血性视神经病变、视神经萎缩、视神经肿瘤等,视神经炎,病因：脱髓鞘疾病、传染病、脑膜炎、眼内炎症。 症状：视力急剧下降，眼球转动痛。 体征： 瞳孔散大，直接光反射减弱或消失 视盘炎：视盘充血、水肿、小出血点 球后视神经炎：眼底无特异改变 视野：中心暗点、视野向心性缩小 VEP：P100波潜伏期延长、振幅降低,临床特点眼底,视乳头炎 视盘充血，水肿，边界不清 视盘表面/周围小出血点 视网膜静脉充盈 球后视神经炎 早期无异常 1月左右视盘颞侧变淡,视神经炎,鉴别诊断： 前部缺血性视神经病变； Leber视神经病；