医学精品课件：液体疗法7（2学时） (2)

1、徐 辉 （,小儿液体疗法 Infantile Fluid Therapy,患儿男性，1周岁，因腹泻、发热天入院。症状：日解大便1015次，水样，量较多，无粘液、 脓血，体温波动于38.5-39.2oC，伴呕吐明显， 不能进食，口渴喜饮，尿量减少，。体格检查: T38.6 oC，Wt10Kg，神志清，心肺阴 性，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性 较差，肢端稍凉，前囟、眼窝明显凹 陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，腹软， 肠鸣音7次/分，NS(),大便常规： 黄色，水样，粘液脓血均()， WBC 03/HP，RBC 0/HP。血电解质： Na132mmol/L, K3.1mmol/L， 血气分析： pH

2、7.286， PaO2 98mmHg， PaCO2 26mmHg， HCO3- 12mmol/L， BE -18,病例摘要Case report,诊断? 治疗,小儿体液平衡的特点（了解） 水电解质酸碱平衡失调（掌握） 液体疗法常用的溶液（熟悉） 液体疗法（掌握,主要内容,一般基础概念,渗透压: 指溶液中溶质分子通过半透膜吸水的能力,血浆渗透压: 280mmolL-320mmolL (正常值,张力 ：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所形成的渗 透压, 是物质浓度的一种表达方式,等渗溶液: 与血浆渗透压相等的溶液(属于物理化学概念,等张溶液: 与红细胞膜张力相等的溶液。(属生物学概念) 必须具备二个条件

3、 溶液的渗透压等于血浆渗透压 且能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积与形状的 盐溶液,体 外 溶 液,体液的总量和分布 体液电解质的组成 水代谢特点,小儿液体平衡的特点,一）体液的总量和分布,体液 细胞内液 细胞外液 总量 血浆 间质液 新生儿 78 35 6 37 -1岁 70 40 5 25 2-14岁 65 40 5 20 成人 55-60 40-45 5 10-15,小儿体液平衡的特点,不同年龄的体液分布（占体重的,二）体液中电解质组成,生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,Na,Cl-、HCO3-、其他阴离子,细胞外液,占

4、阳离子90,K,细胞内液,Mg+、HPO42,三）水代谢的特点,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,水的生理需要量大,水交换率大：尿液 不显性失水 大便 汗液,体液调节功能不成熟,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度（患病后累积的体液丢失量） 脱水性质（体液渗透压的改变,Dehydration,Degree of dehydration,Types of dehydration,脱水,指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度的特征性判断,尿量,黏膜,皮肤弹性,神志精神,呼吸,前囟 眼窝 眼泪,皮肤灌注,心率 血压,

5、体重丢失,尿量 正常或稍减少 口渴喜饮 无 心率增快 无 脉搏 可触及 血压 正常 呼吸 正常 神志精神 神志清，精神稍差， 皮肤灌注 正常，四肢温 皮肤弹性 正常 前囟眼窝 正常或稍凹陷 眼泪 有 黏膜 湿润或稍干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度脱水（失水量占体重3-5,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,中度脱水（失水量占体重5-10,尿量少尿 口渴喜饮 有 心率增快 有 脉搏 可触及（减弱） 血压 直立性低血压 呼吸 深，也可快 神志精神 精神萎靡或烦躁不安 皮肤灌注 正常，稍干，肢稍凉 皮肤弹性较差 前囟眼窝明显凹陷 眼泪少 黏膜干燥

6、,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,尿量 严重少尿或无尿 口渴喜饮 非常明显 心率增快 有 脉搏 明显减弱 血压 低血压 呼吸 深和快 神志精神 极萎靡，淡漠，昏睡昏迷 皮肤灌注 减少，出现花纹，四肢厥冷 皮肤弹性 极差（2秒） 前囟眼窝 深凹陷 眼泪 无 黏膜 非常干燥,重度脱水（失水量占体重10以上,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 3-5%体重 5-10%体重 10%体重 神志精神 精神稍差 萎靡或烦躁不安 极度萎靡、淡漠、昏睡或昏迷 皮肤弹性 正常 较差 极差 （2秒） 前囟眼窝 正常或稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 眼泪 有 少 无 口腔粘膜 湿润或稍干燥 干燥

7、非常干燥 口渴喜饮 无 有 非常明显 呼 吸 正常 深，也可快 深且快 周围循环 正常、四肢温 正常，稍干燥，四肢稍凉 减少、花纹四肢厥冷 心率增快 无 有 有 脉 搏 可触及 减弱 明显减弱 血 压 正常 直立性低血压 低血压 尿量 正常或稍少 少尿 严重少尿或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,重点啊,患儿 男，1周岁，因腹泻、发热天入院。 症状：日解大便1015次，水样，量较多，无粘液、 脓血，体温波动于38.5-39.2oC，伴呕吐明显， 不能进食，口渴喜饮，尿量明显减少。 体格检查: T38.6 oC，Wt10Kg，神志清，心肺阴 性，精神萎靡，皮肤苍白、干

8、燥，弹性 较差，肢端稍凉，前囟、眼窝明显凹 陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，腹软， 肠鸣音7次/分，NS(,诊断：腹泻病伴中度脱水,病例摘要Case report,等渗性脱水 Isotonic (失钠=失水） 低渗性脱水 Hypotonic (失钠失水） 高渗性脱水 Hypertonic (失钠失水,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 急性呕吐,腹泻 慢性腹泻 高热不显性失水、

9、 胃肠引流 烧伤 多汗,钠盐进入多 短时期饥饿 长期限盐 尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,入院后辅助检查,诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水,血电解质：Na 132mmol/L,病例摘要Case report,电解质紊乱,病因 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemi

10、a,临床表现,神经肌肉系统： 心血管系统： 肾脏,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,心肌兴奋性增高，心律失常，室扑或室颤、骤停； 可发生房室传导阻滞；。 心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R和Q-T延长,尿浓缩功能差，尿量多 排钾减少，泌H+和回收HCO3-增加，氯回收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 补钾：每日3mmol/kg，严重低钾4-6mmol/kg

11、能口服者尽量口服补充钾 （如氯化钾0.20.3g/kg.d，分3次口服） 病情严重者则静脉补钾，注意浓度和速度 速度0.3mmol/kg/h,浓度0.3%（40mmol/L) 忌静推 见尿补钾，6小时内曾解小便可补钾 纠正低钾需有一定时间，一般补钾持续46天,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水 低钾血症,血电解质：K3.1mmol/L,入院后辅助检查,病例摘要Case report,酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45 细胞外液pH 主要取决于HCO3/H2CO3比值， 正常为201 紊乱时通过肺（排或保CO2）、肾（排酸保钠）

12、调节,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,要记得哦,水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒： Respiratory acidosis 呼吸性碱中毒： Respiratory alkalosis 代谢性酸中毒： Metabolic acidosis 代谢性碱中毒： Metabolic alkalosis,混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱,肺呼吸功能障碍使CO排出过少 使血浆中H2CO3原发性增加 肺呼

13、吸功能障碍使CO排出过多 使血浆中H2CO3原发性减少 因代谢紊乱使血浆中HCO3原发性减少 因代谢紊乱使血浆中HCO3原发性增加,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱,细胞外液酸过多 慢性肾功能不全 糖尿病酮症酸中毒 静脉高营养 遗传性氨基酸尿症 乳酸性酸中毒 中毒：水杨酸等 饥饿,细胞外液HCO3丢失 近端、远端肾小管性酸 中毒，伴有高钾血症的肾小管性酸中毒 腹泻 含氯物质过多摄入,代谢性酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,发病因素,分度 轻度： HCO3- 1318mmol/L 中度： HCO3- 913mmol/L 重度： HCO3- 9mmol/L,血气

14、分析结果 pH ：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2 ：下降 BE： 升高 CO2CP 下降,代谢性酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和室颤 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,临床表现,代谢性酸中毒,阴离子间隙（AG,水、电解质和酸碱平衡紊乱,主要测得的阳离子与

15、阴离子的差值 AG=Na+-（Cl-+HCO3-）（124mmol/L) 有助于辅助判断代酸原因和诊断单纯、混合酸中毒,代谢性酸中毒 AG增高 伴乳酸、酮体等增加 肾衰、酮症酸中毒、高乳酸血症 AG正常 高氯性代酸 肾小管性酸中毒、腹泻,最后诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒,血气分析： pH 7.286 PaO2 98mmHg PaCO2 26mmHg HCO3- 12mmol/L BE -18,病例摘要Case report,病因治疗 碱性药物纠正酸中毒（pH7.30） 需碱性溶液mmol数= |BE|0.3体重(kg) 需5碳酸氢钠毫升数 (22-患者HCO3-mmol

16、/L)1.0体重(kg) |BE|/2体重（kg,治疗,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,非电解质溶液 5葡萄糖溶液 等渗液 10葡萄糖溶液 高渗液 视为无张液,生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液 10氯化钠：(11张） 高浓度电解质溶液 3氯化钠 用于纠正低钠血症,碳酸氢钠 高张液5（3.5张） 等张液浓度1.4 乳酸钠 高张液11.2（6张） 等张液浓度1.87,补液常用混合液,液体疗法常用溶液,电解质溶液,10氯化钾,中学化学题,如何用10%氯化钠配成500

17、ml 0.9%氯化钠,需要10%氯化钠的量 ： 5000.9=10X X=45ml,需增加蒸馏水量：500-45=455(ml,液体疗法常用溶液,很简单哦,在人体中稀释用的可不能是蒸馏水，要用葡萄糖,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制计算方法,配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml 配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.

18、4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl: 1/55000.9=10 x x=9ml 5或10GS: 500-9=491ml500ml 3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3 : 1/65001.4=5y y=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml 500ml,三、液体疗法常用的溶液,液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4

19、:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份) 简易配制（ml） 糖:盐:碱 5-10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠,500 22 : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47 （28） : 500 20 31 （18.5） : 500 15 24 （14） : 500 10 16 （9） : 500 7.5 12 （7,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,三、液体疗法常用的溶液,液体疗法常用溶液,修订 表4-9 （47页） 常用溶液成分,液体疗法常用溶液,表4-9 常用溶液成分,

20、细胞内细胞间隙血液,液体疗法常用溶液,口服补液盐（ORS,理论基础：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制,WHO/联合国儿童基金会推荐ORS方案（2002年,液体疗法常用溶液,口 服 补 液 盐,相比ORSI、II，低渗ORS可以 减少静脉补液率33% 减少呕吐次数30% 减少粪便量20,Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. 18 July 2001. WHO/CAH/01.2

21、2,低渗ORS治疗腹泻的优越性,33,20,30,液体疗法 Fluid therapy,口服补液 用于轻-中度脱水，也可用于预防脱水 最初4小时：轻度脱水50ml/kg，中度脱水100ml/kg 用量ml=体重（kg）75 （禁忌症：心肾功能不全或衰竭） 静脉输液补液 适用于中度以上脱水,液体疗法 Fluid therapy,首先明确脱水的程度、性质 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量） 继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量） 生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量） 三定 （补充累积损失量） 定量 定性 定时 考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划,液体疗法,静脉输

22、液补液,补充累积损失量,定量（输液量） 定性 （输液种类） 定时（输液速度,根据脱水程度： 轻度脱水 30-50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg 学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质： 低渗性脱水 2/3张含钠液 等渗性脱水 1/2张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液 若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度 原则上先快后慢 重度脱水快速输入等张含钠液 （20ml/kg，0.5-1h） 高渗脱水输注速度应缓慢 总量应在8-12小时输毕,见尿补钾 严重酸中毒需补碱性溶液,液体疗法,补充继续损失量,按实际损失量 一般每天10-40ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能 4ml/kg/h 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液,液体疗法,生理需要量,液体疗法,注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整,液体疗法,第一天24小时液体疗法计划,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/