重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录

1、2016年重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录一、文件资料（各类重性精神病相关的文件和学习资料、文件按年度分类、会议学习资料按需集中统一收集保管， 会议学习通知需有领导签字批准 XX参加 会议字样）二、管理登记簿和花名册三、服药患者管理（项目患者资料应和残联服药资料分开管理存放）1、服药患者名单（附表1）2、 贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表2）3、服药患者一览表（附表2）4、用药处方及复诊记录表（附表 3）5、补助药品领取委托书（附表 4）6、药物使用知情同意书（附表 5）7、药物发放登记表（附表6）8、服药患者专项化验及复诊登记表（附表 7，此表是汇总表，一年一

2、张表， 个人化验单装入个人档案）四、应急处置与随访指导1、应急处置汇总表（附表8，如有，按月填表）2、重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表 9）3、重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表 10）4、随访技术指导登记表（附表11，与应急处置汇总表要对应）五、与公安机关信息交换1、咼风险患者汇总表（附表,12，每月一张，有就填）2、高风险患者信息交换记录单（附表 13）六、宣传及家属护理教育1、健康知识教育宣传活动（每年10月10日世界精神卫生日开展一次针对 全辖区人群的健康知识宣传活动）签到册图片小结2、家属护理教育（每年两次针对患者家属的家属护理教育）家属护理教育登记表（附表14）护理教育资

3、料图片，小结七、 重性精神病患者信息沟通互通协商工作记录（附表15，每季度至少一 次）八、患者筛查诊断工作重性精神疾病线索调查登记表（附表 16，原件交疾控中心保存）九、培训（每年对村医至少开展两次培训，每次培训必须进行考试，考试成 绩应作为基本公共卫生服务经费发放依据之一）培训通知（2）培训议程培训课件（内容）培训小结（含至少2张图片）十、督导（每季度至少开展一次对村级工作督导，可结合基本公共卫生工作 一同开展）督导通知督导内容及过程记录（内容至少涵盖检出率、管理率、规范管理率、包括随访真实性和治疗情况的核查）督导小结（含至少2张图片）专业资料清镇市（）服药患者名单序号患者姓名性别年龄常住地

4、址身份证号码疾病诊断目前用药方案专业资料专业资料贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表姓名性别年龄身份证号电话常驻地址户籍地址疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系电话家庭经济状况申请类别服药补助个人或监护人申请申请理由：申请人：年月日办事处或村、居委会意见（盖章）审核人年月日所属区（市、县）疾病预防控制中心意见（盖章）审核人年月日专业资料县（市、区）乡（镇、社区）2014年度严重精神障碍病人服药一览表序号姓名性别年龄住址时间2014 年11月12月2015 年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1234567891011121314填表说明：1、请填写好患者基本信息后在

5、服药的相应月份处打V,如患者中途停药，未服药的月份不标记2、每个患者一条信息，请勿重复填写。专业资料贵州省重性精神疾病管理治疗工作服药补助患者复诊表复诊日期年月日危险性0（ 0 级）1 （ 1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5（ 5 级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2 一般3较差口饮食情况1良好2 一般3较差口社会 功能 情况个人生活料理1良好2 一般3较差口家务劳动1良好2 一般3较差口生产劳动及工作1良好2 一般3较差9此

6、项不适用口学习能力1良好2 一般3较差口社会人际交往1良好2 一般3较差口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无目前使用药物服药依从性1规律 2间断 3不服药口药物不良反应1无2有下一步 建议及药物调整情况复诊医院复诊医师专业资料专业资料委托书本人，是重性精神病患者 的监护人，与患者是 关系，现住县（市、区）乡（镇）村组，身份证号为，于年月自愿参加县（市、区）重性精神疾病管理治疗项目免费药物补助治疗。因诸多原因患者不能按期至 上级精神卫生医疗机构领取其所服用的抗精神病药物，现自 愿委托患者的管理医师 ，定期从上级精神卫生医疗机构领取其所服用的抗精神病药物并发

7、放给我，我将督促 按时服用。管理医师已向我详细告知服用抗精神病药物可能 产生的不良反应及后果，我同意让患者服用并愿意承担所有 可能带来的后果。我承诺定期带患者到精神卫生医疗机构接 受诊疗并做好药品的安全管理工作。患 者：监护人： 联系电话：管理医师： 联系电话：年月日专业资料贵州省重性精神疾病管理治疗项目药物使用知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 现住址：疾病诊断： 确诊医院： 尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会

8、适应能力并提高病人生活质量。上述治疗可能存在下列不良反应：1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减 少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素 沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作） 、噎食等；3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；4、甚至出现罕见的“猝死”；5、治疗无效，病情进展。患者/监护人意见：本人 （监护人 ），现自愿参与贵州省重性精神病管理治疗项目。相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情

9、、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。我已理解并同意进行药物治疗。患者签名：时间：年月日监护人签名：时间：年月日医牛签名：时间：年月日县（市、区） 乡镇（社区）药物发放登记表患者姓名性别年龄常驻地址联系电话诊断药品名数量领药人签字发放人签字发放时间专业资料县（市、区） 乡（镇、社区） 201 年专项化验及复诊登记表姓名性别年龄住址诊断联系电话第1次化验第2次化验第3次化验第4次化验第1次复 诊时间第2次复 诊时 间项目时间项目时间项目时间项目时间专业资料县（市、区）应急处置汇总表患者姓名性别年龄常驻地址联系电话诊断和危险评估处置缘由处置单位处置时间专业资料填报日期:重性精神疾病应急医疗处置知

10、情同意书接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“V”）： 该人员为（疾病名称）疾病的（患者 疑似患者），由于（已经 可能）出现（危险行为自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应药物过量）,（已经 将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基 本消除，这

11、种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（监护人 家属）;因客观原因（注明原因：）,本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1 ）：时间：年月日时精神科执业医师（2）：时间：年月日时监护人（家属）意见:监护人（家属）签名： 联系电话：时间：年月日时参与现场处理的公安机关名称（全称）：公安机关公务人员签字：警号：联系电话：时间：年月日时重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划2）监护人亲属目击者警察社区管理者其他处置开始时间处置

12、结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况）执行人员精神科医师1 :精神科护士 1 :精神科医师2 :精神科护士 2 :公安机关名称：签字人：处置缘由（划）轻度滋事肇事肇祸其他危险行为自伤自杀行为急性或严重药物不良反应其他情况：主要处置措施（划） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观精神科紧急住院会诊其他：诊断 确定诊断： 疑似诊断：处置性质自愿治疗保护性治疗强制性治疗资料移交精神科门诊精神科住院部同级精防机构基层医疗卫生机构处置效果有效部分有效无效处置对象来源 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 非本地常住

13、居民费用支付方式自费免费填报人： 填报时间：年月日专业资料县（市、区）乡（镇、社区） 201 年度随访技术指导登记表姓名性别年龄住址诊断与危险评估联系电话第1次技术指导第2次技术指导第3次技术指导第4次技术指导指导人指导方式时间指导人指导方式时间指导人指导方式时间指导人指导方式时间填表说明：指导人是指精神科专科医师，请另附表说明专科医师的单位及职称、联系电话等基本信息。指导方式填电话或入户专业资料清镇市（）高风险管理汇总表骨口. 序号患者姓名性别年龄现住地址身份证号危险性评级随访时间专业资料高风险患者交换记录单清镇市派出所：为深入推进和加强重性精神病人社会管理工作，切实做好重性精 神病人高风险

14、患者信息交换工作，根据关于做好重性精神疾病患者 信息交换工作的通知（黔卫发电【2013 59号）要求，我单位将 本季度危险性评级为 3-5级的患者 名信息转交给同移交给你 队，请做相关信息的保密工作，确保病人信息不外泄！专业资料信息转出单位盖章:信息交换时间：信息接收单位盖章:信息交换时间：县（市、区）乡镇（社区）年度家属护理教育登记表专业资料患者姓名常驻地址联系电话第一次宣教第二次宣教宣教时间宣教人家属签字宣教时间宣教人家属签字专业资料专业资料重性精神疾病患者信息沟通/互通/协商工作记录时间：记录人：沟通/互通/协商单位：沟通/互通/协商事宜：专业资料表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查冋卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。；对排除诊2. 精神科执业医师对确立重性精神疾