煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书

1、申请编号:申请时间:受理编号: 受理时间：煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书企业名称矿井名称:经办人:联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1. 申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可 证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书， 直接办理延期手续。2. 本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、 工整。3. 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4. 申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司） ，填 写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况 栏目的内容。5. 申请延期安全生产

2、许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井 自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业 名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6. 企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产 许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意 见，在结论一栏中填写合格或不合格。7. 企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责 人签字”处签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号经济类型企业性质（生吨能年）瓦斯等级开采煤层开采标高企业或 矿井

3、申 请延期 自我评 估意见条件结论米矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期 时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和实施办法 的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定 规疋的十五种重大安全生产隐患和仃为，未因降低安全生 产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。积极配合煤矿安全监察机构的工作； 严格执行，并未违反 煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机 构依法做出的行政处罚。在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。矿（井） 意见单位盖章主要负责人（签字）：年 月日煤矿或分 公司意见主要负责人（签字）单位盖章年 月

4、日县级煤矿 安全监管 部门意见单位盖章主要负责人（签字）年 月日市级煤矿 安全监管 部门意见单位盖章负责人（签字）年 月日煤矿企业 驻地煤矿 安全监察 分局意见单位盖章负责人（签字）年 月日安全牛产 许可证颁 发管理机 关意见单位盖章负责人（签字）年 月日申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:煤矿企业安全生产许可证延期申请书企业名称矿井名称 :经办人 联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1申请单位在安全生产许可证有效期内符合 煤矿企业安全生产许可 证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书， 直接办理延期手续。2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹

5、应清晰、 工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司） ， 填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情 况栏目的内容。5申请延期安全生产许可证的矿井， 填写矿井名称、 矿井情况和矿井 自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业 名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6企业或矿井申请延期安全生产许可证， 应对照煤矿企业安全生产 许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意 见，在结论一栏中填写合格或不合格。7企业、矿井主要负责人应用

6、钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责 人签字”处签字。企 业 情 况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿 井 情 况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号企业或 矿井申 请延期 自我评 估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全 生产许可证实施办法取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未 降低安全生产条件接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察 机构的监督检查未发生死亡事故矿（井） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月日煤矿或 分公司 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月日集团公司 矿务局 （公司） 意见主要负责人（签字）单位盖章年 月日云南

7、煤矿企业安全生产许可证延期审查表煤矿企业（井、坑）名称生产能力（万吨/年）瓦斯等级安全评价等级安全生产许可发证日期变更情况矿井 （坑）或 企业申 请延期 自我评 估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全生 产许可证实施办法取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降 低安全生产条件接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构 的监督检杳安全生产许可证有效期内发生死亡事故情况县级煤矿安全监管部门审查意见：部门负责人：部门（盖章）年 月曰年 月曰市、州煤矿安全监管部门（省属、监狱局属煤矿上 级管理部门）审查意见：部门负责人：部门（盖章）年 月曰年 月曰煤矿安全监察分局审查

8、意见：主办监祭贝：分局负责人：分局（盖章）年 月日年 月日年 月日全产可颁机审意 安生许证证关查M:延期资料审查意见颁证机关核准意见负责人：年 月曰负责人：颁证机关（盖章）年 月曰煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书煤矿企业（矿井、坑）名称各 类 煤 矿序号煤矿自查内容自查结果1设置专职安全生产管理机构和人员配备情况2建立健全安全生产责任制、安全管理制度与各工种操作规程情况3矿井安全生产管理人员培训及持证情况4特种作业人员持证情况5从业人员培训情况6煤矿灾害预防与处理计划、设立矿山救护或签订救护协议情况7安全费用提取及使用情况8为从业人员缴纳工伤保险费用情况9重大安全隐患排查治理及报告制度执行情况10最近一季度是否存在重大安全隐患11矿长资格证及矿长安全工作资格证年审情况12是否存在变更安全生产许可证而未及时变更的情况13取得安全生产许可证后是否有发生死亡事故情况14被责令停产整顿矿井（坑）的安全整改及验收情况15是否存在不执行煤矿安全监察指令行为情况16有反映实情况的各种图纸， 米掘工作面有符合实际的作业业规程井工 煤 矿17矿井通风系统、供电能力、设备设施是否符合要求18矿井安全监测监控系统探头配备及运行情况19矿井安全供电情况20矿井在用机电设备是否按规定进行安全技术检测21矿井配备足够数量的自救器，选型符合矿井灾害类型22矿井防尘系统、排水、探放水