医保知识培训

1、医保培训,第一部分 医保相关知识,一、医保类别 二、医保名词 三、医保“三大目录” 四、医保结算方法,一明确我院可接收“医保类别”：（定点医院,1.市医保：（沈阳市医疗保险中心） 市职工医保（我院非生育险定点） 市居民医保（在社区参保） 市工伤保险（定点定人）（市养老保险中心） 2.省医保：（辽宁省社会保险事业管理局） 省职工医保（含生育保险） 省工伤保险（定点定人） 省企离休（定点定人） 3.铁路医保：（沈阳市铁路统筹区医疗保险沈阳铁路医保中心） 铁路职工医保 铁路家属医保 铁路离休（定点定人） 各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同,二掌握相关“医保名词”,1.医疗费总额：一次住

2、院就医过程中所发生费用的合计。 医疗费总额账户支付现金支付统筹支付 2.自费金额：基本医疗保险范围外费用。（丙类） 超出“医保三个目录”的费用。 基本医疗保险基金不予支付的费用。 3.自理金额：基本医疗保险范围内按规定比例负担的费用（乙类,4.统筹基金的“起付标准”（门槛费）： 指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度。（省600元,市800元） 一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。 5.统筹支付：医保承担的金额。 统筹支付金额=（医疗费总额-自费金额 自理金额-起付标准）（1-在职或退休人员的自付比例）。 6.统筹基金的“最高支付限

3、额”（封顶线）： 指在一年度内统筹支付医疗费用的最高限额。（5.5万,7.统筹拨付（定额）： 是根据病种医保中心预先支付给医院的医保费用支付方式。 普通人均定额：市4250元，省4350元。 单病种定额：按诊断病种定额，目前42种。 8.基本医疗保险规定“自付比例” ： 退休 在职 市职工医保 9% 12% 省医保 8% 10% 9. 医保范围内药品比: 医保范围内药品比（药品金额丙类药金额）/医疗费总额 10. 全口径个人自负比: 全口径个人自负比账户支付现金支付/医疗费总额,11. 医保范围内个人自负比: 医保范围内个人自负比(账户支付现金支付自费金额)/（医疗费总额自费金额) 12.大额

4、补助金额：基本医疗保险以外补助金额。（捆绑式参保） 13公务员补助金额：（省医保） 起付标准 公补30% 起付标准以上个人承担部分 公补75% 14.超定额（差额）：超定额=统筹拨付（定额）-统筹支付,出院费用分析举例,三了解“医保三大目录,1.医保药品目录 2.医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录 3.医保ICD病种编码目录,四了解医保的“结算办法,统筹基金结算的方法 1.医院与患者的结算： 直接网上结算，医院以统筹支付的形式患者报销。 结算办法：1.个人帐户现金结算 2.统筹基金结算 3.大额基金结算 2.医院与医保中心的结算： 是由定额结算、单病种结算、个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具

5、实结算组成的一种复合型后付制结算体系。 （1）普通住院人均定额结算：分综合医院的人均定额结算和专科医院的人均定额结算。省医保：4350元；市医保：4250元。 （2）单病种结算：是定额结算的一种特殊形式，是定额结算的细化，属于按诊断（病种）付费方式。详见42种单病种统筹结算标准,3）需统筹基金单独支付的部分人造器官和体内置放材料的结算。详见单独支付的体内置放材料最高报销限额 (4)具实结算：是相对于定额结算而言的，医院根据患者病情，因病施治而发生的医疗费用，医保中心按照医保有关政策给予结算的一种费用支付方式。 （5)年终决算： （1）10%医疗服务质量保证金的返还结算。 （2）对于超出统筹基金

6、年控制总量的结算，对医院超支情况予以适当补偿,第二部分 医保相关政策,医保住院政策,一.医保患者住院医疗待遇一览表,医保患者住院管理制度,1、入院时认真审查医保患者IC卡、就医手册、身份证，做到人、卡、册相符；查询就医手册最近一次“出院记录”，防止重复住院；并在就医手册上做好“入院记录”。 2、入院时认真填写医保住院病历首页及住院患者保险类别确认书、医保患者住院告知书后患者直接到住院处办理住院手续。对于以恶性肿瘤诊断入院的市医保患者，医生须告知患者持首页到医保办审核登记后，再到住院处办理入院手续，否则将影响恶性肿瘤二次住院的患者免起付线政策的执行。 3、医保患者入院诊断，需符合医保ICD疾病编

7、码目录中的类码标准；医保ICD疾病编码目录中的类码为限制住院病种，如用类码作为入院诊断，需要填写ICD限制病种备案表送医保办备案，入院标准参见沈阳市住院患者疾病诊断及疗效评定标准。因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残及有责任主体的其它意外伤害不能以医保身份住院,4、入院后，将患者就医手册放在病房统一保存备查，病房“患者一览表”、“床头卡”上有医保住院患者的“特殊标识”（省保“兰卡”，市保“绿卡”）。 5、医保患者住院期间，不得以任何理由要求患者到门诊、院外购药或检查；因病情需转科治疗，需填写医保患者院内转科备案表,送医保办备案；因病情需转院治疗的，详见医保住院患者转院

8、制度。 6、严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。对无指正检查视为不合理检查；对抗生素的使用，坚持从低档到中档再到高档的用药原则。 7、严格执行医保诊疗项目及服务设施目录和医保药品目录。患者使用部分支付（乙类）或不予支付（丙类）的医疗服务时，应告知患者、争得患者同意并签字认同，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费药品认同书、基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书，放入病志中保存。诊疗项目个人自付比例参照医保乙类诊疗项目自付比例对照表（见附表6）。医保患者使用单独支付体内置放材料时，科室需要填写体内置放材料报表，送医保办备案,8、严格掌握入、出院标准

9、，不得以任何理由“分解”或“挂床”住院，不得以任何理由推诿参保患者。如患者自行要求出院，医生应向患者交待医保政策，并让患者在病志及就医手册上签字。对已达到出院标准拒绝出院的患者，经患者（家属）同意并签字，转为自费住院。 9、医保患者出院时，医生将出院小结记录到就医手册上。护士出院登记时应按医生在“首页”中注明的“出院诊断名称”录入相应的“主码”,是单病种的录入“识别码”（参见42种单病种种类、结算标准、识别码对照表），有手术的录入“手术码”。 10、省医保以“恶性肿瘤”普通病种出院时，除录入相应的“主码”外，还需录入“识别码”（10528），否则将影响恶性肿瘤患者二次住院免起付线政策的执行。

10、11、本院职工在本院住院和省直无卡人员（如省安全厅人员等），需要填写辽宁省省直医疗保险人员入院审批表。报送医保办，医保办在三日内传真省社保局备案,12、省医保患者出院时，患者须填写省直基本医疗保险定点医院医疗服务质量问卷调查表，送医保办，由医保办统一邮寄至省劳动厅医保处备案。 13、医保患者因急诊急救或网络不通等原因未持卡入院，并已声明其身份为医保患者，可先自费住院，在三日内出示医保IC卡，医生填写医保患者自费转医保备案表，持此表到医保办办理自费转医保手续。 14、医保患者出院带药：原则上病愈不予带药；因病情确需带药者，慢性病一周量,住院患者缴纳“起付标准”的说明（三级医院,一、普通住院,二、

11、特殊住院,三、不交纳起付标准的病种 急慢性肝炎、肺TB、精神病,医保三大目录使用须知,一.医保ICD病种编码目录简称医保病种目录 1、医保病种目录用于省医保（省企离休）、市医保的疾病诊断的录入。 2、医保病种目录共包含:医保ICD病种目录 医保ICD识别码病种目录 医保ICD手术码病种目录 3、医保ICD病种目录主要由“主码”和相对应的“疾病名称”组成。 医保ICD识别码病种目录是根据结算和统计的需要另外增设的编码，主要用于单病种结算和统计。 医保ICD手术码病种目录是在主码录入的基础上使用，仅限于手术治疗的病种。 4、医保ICD病种目录中类码适用于住院治疗；类码为限制住院病种，需要填写备案表

12、方可住院,5、入、出院诊断编码的使用方法： 入院诊断：只选取一个主码和相对应的疾病名称。 出院诊断：只选取主要诊断或第一诊断进行编码的对照录入， 普通病种出院-选取主诊断的“主码”在“主码栏”中录入； -如手术治疗应同时在“手术码栏”中，选取“手术码”录入； 单病种出院-则还需要在“识别码栏”中选取相应的识别码,6、以“单病种”病种结算的病历，计算机主要依据“识别码”进行统筹结算标准支付，但前提条件是必须同时有主码存在，否则不予支付。详见42种单病种种类、结算标准、识别码对照表。 7、主码中带有“9”的病种编码，属于未明确的分类病种（即残余类），只有在查不到原因的情况下可以使用，不能随意使用。

13、 8、医保ICD病种编码目录与医院病案使用ICD-10有区别，临床不应混淆,二.医保药品目录 1、医保药品目录分为,2、医保药品目录中标注“适应症”的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。 3、医保药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品无效或不能耐受的依据。 4、医保药品目录备注中“限定支付范围”是指符合限定支付所规定下发生的药品费用，可按基本医疗保险基金支付，使用“限定支付范围”的药品前应查相关依据,5、医保药品目录备注中“国家基本药品”是指国家基本药物实行零差价的基本医疗机构，统筹基金支付比例将提高。 6、临床使用医保药品目录时，应按照“先

14、甲类后乙类”、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓释剂型等原则选择药品，并首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。 7、临床使用医保药品目录时，参照卫生部门制定的处方管理办法，临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等合理用药。 8、临床使用医保药品目录中的乙类药品、丙类药品时，须填写自费及部分自费药品认同书，明确注明个人自付比例，并经患者（家属）同意并签字,附表：4 沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者 使用部分自费及自费药品认同书 患者姓名： 科室： 住院号： 医保卡号：,三.医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录简称医保诊疗目录 1、医保诊疗目录采用“准入法”， 甲类 基本医疗保险准

15、予支付的项目 乙类 基本医疗保险部分支付的项目， 丙类 基本医疗保险不予支付的项目，并在“类别”中标注。 2、医保诊疗目录中的“一次性医用卫生材料”的项目类别，按“排除法”确定支付范围，医保诊疗目录以外的物价部门允许单独支付收费的基本医疗保险不予支付。 3、临床应用“彩超、核磁共振、CT、千元以上医用材料、单独支付体内置放材料”等乙类诊疗、床费超出报销限额的部分、丙类诊疗时,需填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书。 4、临床使用“单独支付体内置放材料”时，科室还需填写体内置放材料报表，经医保办、财务科、设备科填写相应的编码，科室输入后,报送医保办备案，用于医保基金的结算。单

16、独支付体内置放材料见单独支付的体内置放材料最高报销限额对照表,附表：12 单独支付的体内置放材料最高报销限额对照表,备注：临床在应用上述单独支付体内置放材料时，除要向患者或家属告知自付金额，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书外，还需填写体内置放材料报表,送医保办备案,附表：5沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 患者姓名： 科室： 住院号： 医保卡号：,附表：6医保乙类诊疗项目自付比例对照表,附表：10医保可支付的一次性医用材料自付比例对照表(乙类卫材,备注：应用以上1000元以上医用材料时需告知患者或家属同意并签字，填写基本医疗保险住院患者

17、使用部分自费及自费诊疗项目认同书,附表：11医保不予支付的一次性医用材料对照表（丙类卫材,医保结算管理须知,医保结算管理须知 1、医院与医保中心结算是以“出院诊断编码、结账时间”来确认当月的结算人数及金额。 2、医保出院患者以医保病种目录中的“主码”来确认普通病种的统筹拨付标准;以“识别码”来确定单病种统筹拨付标准。 3、医保出院病种编码（主码、识别码、手术码）输入要准确、无误。出院编码需医生在“首页”上确认，护士核对无误后方可输入计算机。 4、医保患者以“普通病种”出院登记，三天后凭出院通知单到住院处办理结账手续；如特殊情况确需当天结帐，医生要在出院通知单上注明,可立即办理结账手续。 5、医

18、保患者以“单病种”出院登记，临床科室需通知医保办，医保办通过网上监控及下科室审核并确认后，再凭出院通知单到住院处办理结账手续，以保证识别码的准确性,防止统筹基金流失。 6、每月3日前医生应将上月单病种病例整理完毕送病案室，医保办将所需材料复印后,送医保中心进行单病种结算。 7、医保患者出院结帐后，如需召回退费: (1)若未超过5日,经医保办签字同意，可直接到住院处办召回退费手续； (2)若超过5日,需填写网上结算召回备案表，在网上经医保中心审批后,方可办理召回退费手续。 (3)对于已与医保中心月结算、或年终已中期结算的费用,均不可退费。 8、对市职工医保统筹支付额度大于结算标准一倍以上的出院病

19、历，科室需填写医保出院患者超支补偿病历审核月报表（见附表18），于次月3日前网上报送医保办，根据相关政策给予补偿。 9、每月10日，医保办将各科室上月医保住院患者费用统计情况制成医保出院患者费用月平衡表,通过院内局域网发送各科室，各科室要建立“医保出院患者月平衡”电子文档，对出院患者的费用情况进行分析，根据超支节余情况进行下月平衡。 10、每季度末、医保办根据医保出院患者费用季平衡表及医保量化考核的得分情况,制作医保出院患者费用季考核表,网上发送各科室并报送财务科，根据医保相关政策进行奖罚,医保单病种结算须知 1、医保出院患者的结算是以普通定额与单病种定额结算为主，超支补偿为辅，补偿后的超支部

20、分医院自行消化的结算原则。 2、医保患者出院诊断必须符合医保ICD病种编码目录、并按目录规则选择正确的主诊断，否则统筹基金不予支付。 3、医院与医保中心结算是以“出院诊断编码、结账时间”来确认当月的结算人数及金额。 4、每月医保中心根据网络传输的诊断（主码、识别码）与医院结算，医保患者的病历中的出院诊断和网络诊断保持一致。 5、临床应认真核对病历诊断内容、网络诊断、费用明细，如发现录入错误及时更改，减少损失。 6、两种疾病诊断以“高定额”录入第一诊断 如：“恶性肿瘤手术+化疗”录入 “白内障+青光眼联合手术”，录入白内障,7、非单病种病历：认定说明 （1）恶性肿瘤并手术（非根治术）：如肠癌手术

21、 （2）恶性肿瘤术后引发肠梗阻再次住院 （3）前列腺ca未作根治术（睾丸摘除、膀胱造瘘术） （4）恶性肿瘤非化疗 （5）硬膜下血肿 （6）胸腔、腹腔或鞘膜注入一次性化疗药物、中药化疗、化疗药自备、内分泌治疗、化疗方案不正规 （7）非恶性肿瘤的化疗 （8）硬膜下血肿 （9）胸腔、腹腔或鞘膜注入一次性化疗药物、中药化疗、化疗药自备、内分泌治疗、化疗方案不正规均不属于单病种,42种单病种种类、结算标准、识别码对照表,部分单病种认定标准具体说明,肝硬化合并症 对临床诊断明确的肝硬化，并具四个合并症之一， 1、上消化道大出血 2、肝肾综合征 3、肝性脑病 4、肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎并且符合其相

22、关的临床诊断标准，均属于单病种范围。需进一步明确的是： “肝硬化合并消化道大出血”的出血量（呕吐物、黑便）至少应在800毫升以上；“肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎”的细胞计数标准为腹水白细胞0.3*109/L、中性粒细胞（PMN）0.25。 肝硬化合并症外科手术治疗主要是指门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂大出血手术（急诊手术）及预防再出血手术（择期手术），包括断流、分流和脾切除术。 急性坏死性胰腺炎 临床明确诊断且治疗超过24小时、血、尿淀粉酶的升高，但同时应具备局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰性脓肿）、器官衰竭等表现。详见诊断标准。 胰、十二指肠切除术 指临床上行胰腺和十二指肠联合切除术（同

23、时含临近其他组织、器官的联合切除），审核对象不区分良、恶性病变。 腰、颈椎手术治疗 指突出、脱出等引起的椎管狭窄，膨出的手术不在此单病种范围,腔镜手术治疗 腔镜手术治疗包括胆囊切除和胆管取石术、泌尿系结石取石术和子宫肌瘤切除术三个单病种。胆囊切除和胆管取石术是指使用腹腔镜单纯胆囊切除以及胆切同时进行胆道镜胆管取石，对后续进行的单纯使用胆道镜胆管取石则不属于单病种范围；子宫肌瘤腔镜下手术切除，是指使用腹腔镜进行核除术和切除术两种手术治疗，不包含宫腔镜下的肌瘤切除。子宫肌瘤手术包含子宫腺肌瘤的手术治疗。 急性脑出血 脑实质内出血。 恶性肿瘤手术治疗 统筹结算标准为16000元为 肺癌手术 颅内、椎

24、管内恶性肿瘤手术 消化系统恶性肿瘤行根治手术 其他恶性肿瘤手术治疗统筹结算标准8000元。 恶性肿瘤根治术的认定范围是： 恶性肿瘤瘤体（及其浸润周围组织、淋巴结）通过传统手术或腹腔镜下进行完整切除。肛门、直肠息肉恶变仅对病变进行局部切除的不属于消化系统恶性肿瘤根治术范围，口腔部位恶性肿瘤手术尚不属于此范围。 关于肠道恶性肿瘤行姑息手术（统筹结算标准为8000元）的单病种认定，包含以下两种情况：一是对恶性肿瘤瘤体做部分切除；二是肠道自身的恶性肿瘤原发灶或转移癌引起肠管堵塞导致肠梗阻等并发症，无法对肿瘤病灶进行切除而行肠管吻合或造瘘手术，对于未取病理者，需提供支持恶性肿瘤诊断的影像学及肠镜、化验检

25、查、术中肉眼所见病灶具体描述等材料,单病种结算总结,单病种管理是一种标准化的医疗管理方法，可以规范医疗行为，有效的控制医疗费用。.临床科室如能熟练掌握并合理使用单病种，可相应增加定额收入，降低病人的医疗费用。 医保中心对单病种准备、报送材料将进行事后复核、网络监控，如发现有意虚报、瞒报，除扣减相应定额外，将责令医院限期整改，并列入年终考核扣分，医院、科室在经济上直接受到巨大损失。 为此，希望各科室对上述要求高度重视，共同努力，做好这项工作,市职工医保住院费用补偿制度,一、实施原则 按照“总量控制，风险共担”的原则，实行对各科室的住院统筹超支费用定期申报、评审，每月按比例进行费用补偿的办法。 二

26、、总量控制办法 通过以下三项指标进性总量控制 1、统筹基金使用控制总量 2、统筹基金控制上限 3、全口径个人自付比例控制指标 三、费用补偿办法 1、住院统筹超支额度=住院统筹实际使用-（统筹结算标准+统筹单独支付）。 2、以补偿后住院医保统筹基金不产生净节余为前提（医院）超过结算标准0.5倍以上至1倍的部分,医保统筹基金进行50%的补偿； 1倍以上至2倍的由医保统筹基金进行60%的补偿； 2倍以上由医保统筹基金进行70%的补偿,四、费用补偿申报认定 病历评审组-科医保质控-初审。 当统筹超支额度超过结算标准1倍以上的病例填写医保出院患者超支补偿病历审核月报表，每月3日前将上月统计结果网上报送医

27、保办。 医保专家组-科医保质控组长-疑义的病历进行复审。 五、费用补偿制度监督管理 为保证本制度顺利实施,按照定点医疗机构医疗服务协议书中签订的相关条款,并按照医保质控管理考核细则及评分标准对各科室进行考核,综合考核评分标准与费用补偿挂钩。 六、本制度自2010年4月1日起试行。待三项总量控制指标下达后进一步细化,第三部分 医保应用,一、如何合理使用“统筹基金,1.加强医保工作的认识 1)保证病种医疗质量的统一性（临床诊疗路径）,降低相同病种医疗费用的差异; 2)减少诱导性消费, 合理使用医疗资源,注重病人检查、治疗的有效性； 3)加强成本效益分析，增强经济效益观念； 医院成本定额亏损； 医院

28、成本定额盈利； 4)在对病人实施有效治疗的同时，要考虑医保政策的限制，超定额部分“自我消化”。 2.了解医保基金的结算方式 1）普通定额结算 2）单病种结算,3）单独结算 4）据实结算 5）年终决算 按照住院病种测定每病种住院平均天数、出院疗效标准、平均住院标准、疗效情况等结算费用。 3.合理使用医保三大目录 1.控制高价药品，抗生素由低向高、由甲向丙。 2.做的有指症检查，降低药品比； 3.医用材料的使用要服从疗效，严禁滥用,二、医保工作中常见问题解析,1.冒名顶替：册证一不致，卡证不一致； 2.重复住院：间隔15天；手册记录； 3.分解住院：超定额转自费；大病小治；不足间隔； 4.挂床住院：请假问题 5.出入院标准：目录内但无条件治疗；目录外(类码备案表)；首页诊断、医保编号填写； 6.签字制度：告知书、确认书、认同书（药、诊疗、床乙丙类） 7.转院制度：（医保类别