血液动力学的监测

1、血液动力学的监测,血液动力学的监测,肺动脉压监测 中心静脉压监测 动脉压监测,监测系统的问题,导管 catheter 充满液体的压力输液器 fluid-filled pressure tubing system 转换器transducer 监视器 monitor,任何监测(测量)系统都有可能制造错误的数据,充分了解所使用的测量系统，并且持续以正确的方法获得数据，才能确保血压测量系统所获得的数据质量,侵入性的压力监测系统所获得的数值是否有价值，最主要决定于临床人员是否以正确的方法获得,不正确的测量将导致错误的判读，并且进一步造成不适当的治疗,导管压力系统常发生的问题,不适当的归零和校正 (Sta

2、tic response) 不足够的动力学反应 (Overdamping) 不适当的采用导管压力系统所提供的讯号为压力值 (Improper determination,不适当的归零,Static Response,压力转换器的归零点和左心房的位置必须再同一水平面上，否则对肺动脉契压值 (pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 的影响很大,不足够的动力学反应,Inadequate Dynamic Response,在箭头后面的波形出现不足够的动力学反应 通常收缩压会变低，而舒张压会变高,快速冲洗导管测试,Fast Flush TestSquare Test

3、,好的动力学反应,出现正方形的曲线 在正方形的曲线后，紧接着数次低于基线的起伏 很快回复至原来的波型 (waveform,不好的动力学反应,B图， 曲线(非正方形)慢慢回复至原本的波型此为过度阻尼 (Overdamp,在正方曲线后，出现过多的起伏此为不足够阻尼 (Underdamp,导致不好动力学反应的原因,系统中有汽泡 系统中有血栓 导管或输液套折到或接有三通 (T-connection) 系统中有漏或衔接处松动,导致不好动力学反应的原因,导管端顶住血管壁 加压带压力小于 300 mmHg 压力输液套的管子太长或太软 留置导管的内径太小,这是过度阻尼 (Overdamp,肺动脉导管,Pulm

4、onary Artery Catheterization,有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准,Intensive Care Medicine 1998; 24:147-151,根据记载，自从1970年后，超过4500万条的肺动脉导管被使用Chest 2002; 121: 2009-2015,虽然这个方法一直引起高度的争议,许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题(circulatory disorders)有实质的帮助,但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实,最近有一研究，调查一群医师对于循环性休克(circulator

5、y shock)病人的处理方式；当有肺动脉导管所提供的相关血液动力学数据供参考时，其共通性从38%提升至80,Chest 2002; 121: 2009-2015,肺动脉导管对诊断上的帮忙,休克 (cardiogenic, distributive, obstructive, hypovolemic) 心因性 vs. 非心因性的肺水肿 (ARDS) 肺高血压 (pulmonary hypertension) Acute mitral regurgitation, pericardial tamponade, etc Critical Care Clinics 2001,许多文献仍然觉得肺动脉导

6、管对于某些重症病人的监测有其价值,但是因为其侵入性，所以引发一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法,即使许多新的心输出量测量方法相继出现而且有些标榜非侵入性,肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution)在现在仍然是所有方法中的黄金标准(gold standard,充分了解，减少误用,正常的心脏，PAWP 约等于左心室舒张末期压力 (LVEDP；left ventricular end-diastolic pressure). 二尖瓣 (mitral valve) 阻塞时；PAWP 大于 LVEDP 心脏功能 (heart compliance) 降低时；PAWP 小于

7、LVEDP,LVEDP 和 LVEDV 的关系受左心室功能 (compliance) 的影响. 当左心室功能降低时 (虚线), 需要较高的 LVEDP (PAWP) 才能得到和正常心脏相等的 LVEDV (Preload,PAWP所代表最好的前负荷(Preload)并没有一个特定的值,最好的前负荷(PAWP)是评估病人对于Fluid Challenge后的血液动力学反应出的PAWP值,读取数据的问题,充分的评估压力曲线,必须使用同时可以纪录两条曲线的记录器：EKG和压力曲线(pressure waveform) ，或呼吸曲线和压力曲线,在EKG的P波之后第一个正向的波称为 A (atrial)

8、 wave, 通常在QRS后出现 而 V (ventricular) wave 是在EKG的T波之后出现,巨大的 V Wave 二尖办功能不足 (Mitral insufficiency) 左心房功能降低 (Decreased left atrial compliance) 左心房过度扩张 (Overdistended left artium,PAWP=? 在加护病房中常见造成明显的 V 波的原因为 体液过度负荷 (fluid overload,胸内压(intrathoracic pressure)对PAWP的影响,PAWP值需从纪录器所画的曲线判读，而且测量点必须在呼气末期，如此提供的数据才

9、是最可靠的 如果在其他呼吸周期测量PAWP，此时的测得的压力将会受潮气容积大小的影响,许多研究告诉我们从纪录器的图判读血液动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自然呼吸或是任何形式的机械呼吸,使用 CMV 时 Wedge pressure 的测量必须在呼气末期，而呼气末期发生在曲线的最低点,自然呼吸 Wedge pressure 的测量必须在呼气末期，而呼气末期发生在曲线的最高点,RAP PAP PAWP,RAP PAP PAWP,上图是PAWP的曲线；下图是病人呼吸的曲线 萤幕上的数值(digital display)和从上面的图形判读所得的PAWP值相距颇大,上图是肺

10、动脉压曲线；下图是病人的呼吸曲线 一样的，肺动脉压也是受胸内压影响很大，我们须从图上判读呼气末期的压力,当病人的呼吸很喘时，过度的使用呼吸肌，即使是呼气末期的压力仍会受到影响。上图测量呼气末期的压力(箭头所指处)是20 mmHg。 使用 short-acting paralyzing agent可以减少呼吸肌的作用于是所测得wedge pressure为10 mmHg(下图,Overwedging,严重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差会变大 上图: 充气后, 测得的PAWP约等于肺动脉舒张压(PADP) incomplete wedge pressure 下图: 重新调整导管的位置气球

11、重新充气候, 出现大的PADP-PAWP落差,Wests Zone Model,Zone 1: No flow Zone 2: Intermittent flow Zone 3: Constant flow,Non-zone 3 的情况可能存在，当,导管顶端所在的位置高于心房的位置 PEEP 存在而且 PEEP 的压力超过 左心房压 (left atrial pressure) 时,左图：当暂时撤掉病人的呼吸器时，PAWP 的变化远大于右心房压 (PRA ) ，此表示可能存在non-zone 3 的情况，这种情况是因为测得的PAWP 是反应肺泡压力而不是肺部静脉的压力,在比较高的PEEP的情况

12、下, 正常的肺，PAWP 会受影响因此会被高估；但是受伤的肺 (injured lung) 却不受影响，因此测量到的PAWP仍然正确 Hassan et al., 1985,所以在 ARDS 的情况下,只要是在呼气末期， zone 3 的情况几乎是一直存在的，甚至当使用的 PEEP 大于左心房压 (PLA) 时,PEEP对PAWP的影响,PEEP 15 cm H2O=12 mmHg 测得的 PAWP 16 mmHg 的12 mmHg (6 mmHg) PEEP 传到组织间系 所以正确的PAWP 是16 (62) = 12 mmHg,Auto-PEEP,Auto-PEEP所导致判读PAWP值的问题较 applied PEEP 来的大,Intrinsic PEEP 的影响,当病人使用呼吸器而且呈现低血压时，必须考虑auto-PEEP 的存在，因为auto-PEEP增加胸内压，因此减少静脉回流 (venous return) 当呼吸器