血脂异常与动脉粥样硬化

1、血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,认识血脂与脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂是什么,血浆中所含脂类的总称 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇,脂质的生理作用广泛,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,了解,脂质与蛋白质结合形成脂蛋白,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白,了解,0.95,1.00

2、6,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml,直径 (nm,VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇 IDL：中间密度脂蛋白胆固醇,重点,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，

3、是冠心病的保护因子,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注,LDL-C越低越好, HDL-C越高越好,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C,额外项目,载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a,总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和 一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dl,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或

4、除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8,评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致； 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。 “正常值范围”并不适合用于指导临床用药,目 录,认识血脂与脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识 冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的定义,由于血浆脂质异常代谢导致血

5、浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和 (或)TG升高,血脂异常的临床分型,高胆固醇血症：血清TC水平升高 高甘油三酯血症：血清TG水平升高 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低,重点,血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现： 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等 高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,血脂异常的主要临床表现,血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂检查的重点对象,

6、2007中国成人血脂异常防治指南,血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南,已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查,冠心病等危症,缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括,重点,其他心血管危险因素,2007中国成人血脂异常防治指南,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C

7、40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁,血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,高危和极高危,稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病） 其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等,高危,极高危,急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病,重点,高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl,目 录,脂质与脂蛋白的结构和功能 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化和冠心病基础知识 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的治疗原则,最主

8、要目的是为了防治心脑血管疾病 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平 必须坚持控制饮食和改善生活方式 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常治疗方法,非药物治疗 药物治疗,非药物治疗控制血脂异常的基本和首要措施,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐,2007中国成人血脂

9、异常防治指南,天然药物类,多烯脂肪酸类,脂质抗氧化剂,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,降脂药物,药物治疗：治疗血脂异常的重要药物,2007中国成人血脂异常防治指南,他汀类：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C 贝特类： TG，TC、LDL-C，HDL-C 胆固醇吸收抑制剂： TC、LDL-C 、apoB 烟酸类： TG，TC、LDL-C， HDL-C 树脂类：TC、LDL-C，HDL-C 脂质抗氧化剂： TC、LDL-C 多烯脂肪酸类： TG， HDL-C,药物治疗：治疗血脂异常的药物,了解,目 录,认识血脂和脂蛋白 血脂异常的定义及诊断标准 血脂异常的治疗 动脉粥样硬化基础知识

10、冠心病 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血 调节血管紧张度 调节血管通透性,内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化定义,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大 SMC和纤维组织减少 不稳定斑块形成

11、，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退 LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润,LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在 泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织 血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,发生,重点,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞

12、,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,LDL-C 斑块 CV事件”链,重点,管腔,脂质核心,纤维帽,内膜,中膜,动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成,外膜,重点,动脉粥样硬化斑块有稳定108:426-431,他汀治疗,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定/逆转动脉粥样硬化斑块,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀14年探索历程：积累了丰富的循证证据,了解,国际著名学者高度评价他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位,这是一类神奇的药物，他汀对动脉

13、粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病 美国心脏病学杂志主编 Roberts WC,了解,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines ADA（2008） Standards of Medical Care in Diabetes2006 AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines

14、 for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南（2007,了解,重点,LDL-C 动脉粥样硬化的启动因子之一 脂蛋白的分类 LDL-C的重要意义 血脂异常临