慢性肾衰竭教学要求

1、慢性肾衰竭,Chronic renal failure CRF,教学要求,掌握慢性肾衰竭的临床表现。 熟悉慢性肾衰竭的诊断和治疗原则。 了解慢性肾衰竭的病因,慢性肾衰竭是危害世界公共健康的主要疾病,国际肾脏病学会发布的统计资料表明， 全球大约有5亿人（10%）存在不同程度的 慢性肾脏疾病，而知晓率不到1,肾衰分期,慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 50 28.6 707 BCr = blood level of creatinine,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,

2、Asymptomatic, of normal clearance rate of Cr,Clinical 无症状,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 30 50 9 178,代偿期,1,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic, of normal clearance rate of Cr,Clinical 乏力、轻度贫血、夜尿多,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2530 2550 920 178445,失

3、代偿期,2,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic, of normal clearance rate of Cr,Clinical 少尿、等渗尿、代谢性酸中毒,CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 2025 25 2028 451707,肾衰竭期,3,失代偿期,代偿期,肾衰竭期,尿毒症期,Clinical manifestation,Asymptomatic, of normal clearance rate of Cr,Clinical 各种尿毒症症状,CCr GF

4、R BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 28.6 707,尿毒症期,4,慢性肾脏病分期和治疗计划,分期 描述 GFR 治疗计划 1 肾损伤，GFR正 90 CKD病因诊疗 常或升高 2 肾损伤，GFR轻 6089 治疗合疾病， 度下降 延 缓 疾 病 进 展 3 GFR中度下降 30-59 估计疾病是否会进展 和进展速度 4 GFR严度下降 15- 29 准备肾脏替代疗法 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代疗法,病因及发病机制,原发性肾疾病,继发性肾疾病,慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 肾小管性酸中毒,高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 风湿性疾病

5、过敏性紫癜 痛风等,常 见 的 病 因 肾小球肾炎 糖尿病肾病 国 糖尿病肾病 国 高血压肾病 内 高血压肾病 外 肾小球肾炎 多囊肾、 多囊肾 梗阻性肾病 梗阻性肾病,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾实质损害，部分肾单位毁损,高灌注,高压力,高滤过,健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变,最终导致,肾小球硬化,健存肾单位进一步减少,尿毒症,病因及发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说,肾小球滤过率下降,体内代谢失去平衡,健存肾单位对许多物质进行代偿调节,机体产生有毒性的体液因子,引起新的不平衡,临床表现,水、电解质及酸

6、碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,脱水与水肿 低钠与高钠 低钾与高钾 低钙与高磷 代谢性酸中毒,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,胃肠道表现 精神、神经系统表现 造血系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 皮肤表现,尿毒症引起各系统症状 胃肠道： 食欲下降、恶心呕吐、口有氨 味、腹痛、出血等。 神经精神：失眠、记忆力下降、精神萎靡 尿毒症脑病等。 周围神经损害,心血管： 高血压、心肌病、心包炎、 心力

7、衰竭、动脉粥样硬化。 呼吸系统：呼吸深长、肺水肿、尿毒症肺炎 胸膜炎,血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异 常。 皮肤： 干燥、瘙痒、萎黄。 骨骼系统：肾性骨营养不良症 骨痛、行走不便自发性骨折,临床表现,水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍,体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等,代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍 体温过低 负氮平衡、糖耐量减低、高尿酸血症、 脂代谢异常（甘油三脂、极低和低密度 脂蛋白升高、胆固醇水平正常） 性腺水平下降,实验室检查,血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查,血红蛋白降低

8、，血小板正常或偏低,蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多,见慢性肾衰竭分期,血浆蛋白60g/L，清蛋白30g/L， 血钙2mmol/L,X线尿路摄片、B超、CT等,诊断,慢性肾衰竭的程度 原发病诊断 促使肾衰竭加重的诱因 常见促使肾功能恶化的因素 1、严重感染 2、急性应急状态如严重创伤、大手术等 3、肾毒性药物使用 4、尿路梗阻 5、心力衰竭 6、脱水 7、肾血管栓塞,急、慢性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭 慢性肾衰竭 起病 急 缓 病因 药物、休克等 慢性肾脏病 肌酐 每日都升高 缓慢升高 贫血 无或轻 较重 肾脏 增大 缩小 预后 可恢复 逐渐恶化,鉴别诊断,急性肾衰竭,急性经过 典型表现为无尿或少尿

9、期、多尿期 可痊愈 影像学检查肾体积正常或增大,原发于各系统的症状 尿毒症性昏迷的鉴别,治疗,1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcalkg，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖,慢性肾衰竭饮食选择,100克 蛋白质g 碳水化合物g 钙mg 磷mg 大米 8 74 14 285 面粉 10 75 38 268 番薯 1.8 30 18 20 马铃薯 2 17 11 4 猪瘦肉 16 1 11 177 鸡蛋 15 2 60 230,治疗,3）GFR其他饮食指导

10、 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入,治疗,2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,治疗,3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,治疗,4.其他 高脂血

11、症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医,并发症的治疗,1.水、电解质及酸碱平衡 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,并发症的治疗,2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,并发症的治疗,3）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次 如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mm

12、ol/L,并发症的治疗,4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇,并发症的治疗,心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,并发症的治疗,3.血液系统并发症,小量多次输新鲜血（HB60g/L） 红细胞生成素 EP0的副作用 高血压 头痛 癫痫发作（偶发,并发症的治疗,感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 .神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,并发症的治疗,其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,替代治疗,血液透析 腹膜透析 肾移植,血液透析,腹膜透析,腹膜透析,置管术 腹透液 护理,血管通路 透析液 血透机 水处理设备,血液透析,肾移植,肾移植 可恢复正常肾功能 一年存活率约95%，五年80%。 移植肾：由尸体