心脏性猝死的预防

1、1,心脏性猝死的预防,2,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,3,心脏性猝死的定义,由心脏引起的、 不能预料的、 非人为因素所致的、 小时内突然的自然死亡,4,心脏猝死和骤停的区别,死亡是生物学功能不可逆转的停止； 骤停是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能,直击猝死！（残酷的事实,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死,6,心脏性猝死的发生率,工业化国家： 每周每百万人口中约30人 美国每年有50万人死于SCD，1人/min 我国猝死发生率：每年54万人。 城市60/10万 农村46/10万,7,8,9,现场处理与预后关系,CPR DC 活着到急诊室

2、活着离开急诊室 23% 7% 56% 26% VT 88% 67% VF 40% 23% 心脏停搏 9% 0 ,10,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,11,SCD的基础心脏病,冠心病75%： SMI，MI（AMI、OMI） 其他心脏病20%： DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD；高心病；LQTS；预激综合征；二尖瓣脱垂 不明原因5,12,SCD的病因,心室颤动占75% 心脏停搏占20% 心脏电-机械分离占5,13,14,SCD的发病机理,心电不稳定 室颤 心律失常是SCD的基本原因 VF是SCD的主要表现形式 恶性室律失常是先导 心脏起搏传导系统抑

3、制 心脏停搏 心脏破裂 电-机械分离,15,SCD的促发因素和触发机制,SCD的促发因素 过度劳累 情绪激动，精神刺激 剧烈运动 饱餐，饮酒，吸烟 电介质紊乱 药物中毒,SCD的触发机制 室性心律失常 低氧血症 低钾血症，低镁血症 儿茶酚胺 精神负荷 药物影响,16,抗心律失常药物的致心律失常作用 作 者 例数 Holter 正在用抗心律失常药物 Nikolic 6 VT/VF 3/6 Patt 15 VT/VF 12例洋地黄 5例奎尼丁 Milnei 13 VT/VF 10/13 Luna 1组 * 全部 *VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，过缓 17,17,好发时间：睡眠中或61

4、2am 好发季节：101月寒冷季节；2/3在暖和室内 体力活动 精神因素：高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面 肥胖 吸烟 高血压 糖尿病 左室肥厚 心衰 心律失常：高级别室早，室内阻滞,SCD的危险因素,18,室早的Lown分级,级别 判断标准 0 室早无 室早30次/h 室早30次/h 室早多源性 a 室早成对 b 室早成串(3个) 室早R-on-T 注：1.Lown分级仅限用于有器质性心脏病者；2. 级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常；3.此分类对预测SCD的危险性有一定参考价值,19,20,室性心律失常按后果分类 (Bigger,恶性（致命性）室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律

5、失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速,21,高危人群,出现复杂性室早,中年以上男性,有器质性心脏病 高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者,吸烟、LVH、VLP（）、LVEF 、QT,猝死,猝死,22,内 容,概述：定义、发生率,发病学：病因、发生机制、危险因素,预防措施,23,心脏性猝死的预防措施,积极治疗基础心脏病 口服抗心律失常药物（阻滞剂、胺碘酮） 植入ICD是目前最有效的预防措施 射频消融,24,室性心律失常按后果分类的用药观点,良性VA

6、主张用药的专家1% 潜在恶性VA 主张用药的专家50% 恶性VA 主张用药的专家100,25,CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。 10个月后，英、氟组死亡56/730（7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。 目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原因：药物的致心律失常作用 机制：心

7、肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论：c类药能有效减少心梗后室早，但增加患者心律失常相关 的死亡率及总死亡率,26,BBs是唯一被一致证明能够降低猝死的AAD BBs是平息“电风暴”的最佳角色,阻滞剂的预防猝死作用,27,RRR 30,RRR 42,Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158. Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32. The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007,多项大型研究证实： 阻滞剂有效降低心脏性猝

8、死危险,RRR 41,28,CIBIS II 主要研究结果,全因死亡率 34% (p0.0001) 猝死率 44% (p0.0011) 所有原因住院率 20% (p0.0006) 因心衰加重的住院率 36% (p0.0001,CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 913,心衰比索洛尔治疗组显著降低,CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999; 353(9146): 913,29,BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,30,胺碘酮对预后的影响,心律失常或猝死发

9、生率 长期临床有利终点尚未证实,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析,总死亡率,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95% Cl 0.780.99,心律失常/猝死,研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9

10、) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括,相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24,比数比,1/81/41/21248,0.71(95% Cl 0.590.85,ATMA,33,所有AAD中只有阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,34,胺碘酮联合阻滞剂作为ICD的辅助治疗,35,总评价：AAD对死亡率的影响,类药（尤其c类）使死亡率增加 类药（ 阻滞剂）使死亡率显著降低 类药（胺碘酮）使死亡率降低 （

11、索它洛尔使死亡率增加） IV类药使死亡率增加或无影响,36,植入式心脏转复除颤器Implantable Cardioversion DefibrillatorICD,37,双腔ICD,心房和心室 心动过缓感知 心动过缓起搏,心室 抗心动过速起搏 同步电复律 电击除颤,38,ICD置入的关键技术,1、对心室感知的参数要求更高，以利于室颤的识别 2、术中DFT的测试 3、单腔、双腔、三腔ICD的选择,39,起搏,室颤,T-Shock,T-Shock,在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击 易损期窗口可能较小而不稳定,40,电击除颤,除颤后起搏,T-Shock,VF诊断成立,ICD

12、充电及再确认,41,42,ICD 临床试验,43,44,1,2,3,31,56,28,59,20,33, Mortality Reduction w/ ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,45,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before

13、ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002,1,2,3, 4,54,75,55,73,31,61,与心梗有关一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months, Mortality Reduction w/ ICD Rx,46,与心衰猝死高危有关一级预防结果,SCD-HeFT Companion DEFINITE,47,SCD-HeFT结果,48,49,50,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Bu

14、xton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. C

15、irc. 2000:101:1297-1302,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54,75,55,76,31,61,27 months,39 months,20 months,31,56,28,59,20,33, Mortality Reduction w/ ICD Rx, Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,51,与AAD相比ICD降低总死亡率不同试验的对照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1

16、576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001,52,ICD适应证,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速/室颤 心梗所致心功能损害，LVEF35%、心梗40天以上、NYHA心功能II或III级，或LVEF30%、心梗40天以上、NYHA心功能I级 心功能不全的非缺血性心肌病，NYHA心功能II或III级、LVEF35% 心梗所致非持