伤寒学太阳病-结胸证

1、七、结胸证,结胸的含义： 外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点： 病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证,一）结胸辨证 （原文128/P139,结胸,证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实 脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力 关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力,论结胸与痞证的成因 （原文131/P139,病,发于阳,阳-病在表（体质较强） 反下之-误下，表邪内入 热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹,发于阴,阴-病在里（体质较弱） 反下之-误下，损伤胃气 因作痞-邪热壅聚于心下 补

2、述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -表解里实已成，方可下之。 否则引邪入里，而成结胸,二）热实结胸证,1. 大陷胸汤证,表邪误下而形成结胸与发黄的证治 (原文134/P140,太阳病,脉 浮-风邪在表 动-正邪相搏，头痛身痛 数-主热；未与实邪相结-主虚 证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解 宜解表，禁攻下 反下之转归,续前,结胸,但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗-热湿内郁，不能外达 齐颈而还-热盛于上，当不下行 小便不利-湿热郁滞，气化不行,客气动膈,动数变迟-邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-邪结胸中，气机不通 胃中空虚-误下损中，邪乘虚入 短气躁烦-邪阻胸膈 心中懊憹-邪热内伏

3、心下因硬-阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证-用大陷胸汤-泻热逐水,鉴别-发黄,湿热发黄,大结胸的主要脉证 (原文135/P140,伤寒,病程：六七日-多为表邪传里之期 诊断：结胸热实-未经误下，表邪内传，水热结实 脉：沉紧-沉主里，紧主痛,证,心下痛-水热互结，心下作痛 按之石硬-实邪内盛，按之板硬,治疗：大陷胸汤主之-泻热逐水,结胸三证,少阳兼里实证与大结胸证的鉴别 （原文136/P140,伤寒,病程：十余日-多为表邪传里之期 证状： 热结在里-表邪内入，热结胃腑 复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病,治疗：与大柴胡汤-和少阳，通阳明,但结胸,证状,无大热-热全入里，表无大热

4、水结在胸胁-水热互结于胸胁 头微汗出-邪结高位，郁蒸于上,治疗：大陷胸汤-逐水破结，清热软坚,鉴别,大柴胡汤证 病因-外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机-少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃-热结） 证候-往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利 治法-和解少阳，通下里实 方药-大柴胡汤,大结胸证 病因-外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机-水热互结（胸胃-水热互结） 证候-身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法-泻热逐水破结 方药-大陷胸汤,辨阳明腑实与大结胸证 （原文137/P140,太阳病,误治,重发汗-再次发汗，津液重伤 复下之-津液更亏，表热内陷,

5、证 状,不大便五六日-津枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴-胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热-肠液枯，有燥屎,似阳明腑实,辨证,从心下至少腹硬满而痛-水热互结于胸腹 不可近-以手按之，其痛更剧,治疗：大陷胸汤-泻热逐水,2. 大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治(原文131下/P143,病发于阳,证候,结胸者-大结胸，邪结高位之证 项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒 如柔痉状-轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉 呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利,治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻,3小陷胸汤证小结胸证治 (原文138/P144,小结胸病,脉证,正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸

6、中，正在心下 按之则痛-证情较轻，不按则不痛 脉浮滑-浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结,治疗：小陷胸汤主之-清热涤痰开结,鉴别,大陷胸汤证,小陷胸汤证,病位,主证,主脉,病机,病情,治法,从心下至少腹,正在心下,硬痛拒按,按之则痛,沉紧,浮滑,热与水结,热与痰结,较重,较轻,泻热逐水,清热化痰,三）寒实结胸证,寒实结胸的证治 (原文141下/P146,证 候,胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通 大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通 畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦 咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利 脉沉紧：寒饮相结于里,病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机 治法：温下寒实，涤痰破结 方药：三物白散,注意,白饮和服;以粥

7、调节;反应趋势,病,八、痞证,痞证的含义：闭塞不通之意,主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。 分类：热痞、寒热错杂痞-常见 水痞、痰痞-痞证类证,一) 痞证的成因及证候特点 （原文151/P150,患者,脉浮而紧-有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之-反用下法，是为误治 紧反入里-在表之邪，反而内陷 则作痞-表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 -无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳-此仅是气机窒塞不通而已,二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原文154/P151,患者,证候：心下痞-热聚胃脘，痞塞不舒

8、 按之濡-无形邪热，壅滞心下，不硬不痛 脉：关上浮-关主中焦，浮为阳盛 治疗：大黄黄连泻心汤-泻热消痞,热痞兼表的证治 (原文164/P151,伤寒,治疗经过：大下后、复发汗-汗下失序 证候：心下痞-误下部分表热乘机内陷，气机受阻 恶寒-表邪未解，营卫不和 病机：表里同病-风寒外束，热邪痞阻中焦 治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞-先表后里 治疗：解表-宜桂枝汤，调和营卫 攻痞-表解里未和-宜大黄黄连泻心汤 -泻热消痞,2.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 ) (原文155/P154,病有,证：以下痞-热壅胃滞 恶寒汗出-表阳不足，卫外不固 治：附子泻心汤-泻热痞，固表阳,讨论,痞“含义： 一

9、指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机,三) 寒热错杂痞证,1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156,伤寒,病程：五六日 少阳证：呕而发热，柴胡证具-应与小柴胡汤 以他药下之，柴胡证仍在者-复与柴胡汤 虽已下之，不为逆-体质较强，误下其证未变 必蒸蒸而振，发热汗出-得战汗而解,续,误下后证未变,心下满-表邪内陷，水热互结于心下 硬满-水热结实，硬满疼痛 诊断-此为结胸 治疗-大陷胸汤,误下后变为结胸,满而不痛-误下邪陷，寒热滞于心下而不痛 论断-此为痞 治疗 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤-除热散寒，消痞调中,误下后变为痞证,2生姜泻心汤证（水饮食滞痞证） (原文157/P159,伤寒

10、,病史：汗出解之后-汗不如法，或失于调理 病机：胃中不和-脾胃虚弱，外邪内陷，阻于中焦 主证：以下痞硬-气滞于心下，痞硬不舒 干噫食臭-谷食不消，饱嗳腐臭 胁下有水气-水气上逆，胁膈满闷 腹中雷鸣-气水相搏，肠鸣有声 下利-中虚失运，水份偏渗大肠,治疗：生姜泻心汤-散水消痞，补中和胃,3甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证）(原文158/P161,伤寒中风,误治：医反下之 主证：下利日数十行，谷不化-肠胃阳虚， 寒水下迫，无腐熟之功 腹中雷鸣-水阻气击 心下痞硬而满-表邪内陷，聚于心下 干呕-胃虚气逆 心烦不得安-火热上炎 再误治：复下之-其痞益甚 治疗：甘草泻心汤-补虚和胃，降逆消痞,三泻心汤证比较

11、,病机：同点-寒热错杂，升降失职 异点： 夏-胃气上逆 姜-胃虚不化 草-脾虚肠寒 主证：同点-呕痞利（消化道） 异点：夏-呕吐 姜-干嗳食臭，胁下有水气 草-下利日数十行,治法：同点-和中消痞 异点： 夏-降逆止呕 姜-散水消滞 草-补中止利 方药：同点-芩连、姜夏、参枣草 异点： 夏-同上 姜-减干姜，加生姜 草-重用甘草,痰气痞证（旋复代赭汤证）(原文161/P163,伤寒,治疗经过：发汗，若吐若下-误用吐下祛邪之法 解后-表解，但中虚失运，痰饮内生 证：心下痞硬功-痰聚心下，痞闷硬胀 噫气不除-肝胃气逆 治：旋复代赭汤-益气和中，平肝降逆,水痞证（五苓散证）（原文156/P165,病有

12、,原因：本以下之-太阳病误下，致邪气入里 症状：心下痞 治疗经过：泻心汤，痞不解 推断：非是真痞 审证：心下痞满：水蓄下焦，波及中焦，气机痞塞 小便不利：膀胱气化失司，水气不行 口渴干燥心烦-饮停于内，气不化津， 津液不布 治疗：五苓散主之-化气行水，从本论治,赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证,原文159/P166,伤 寒,治疗经过：服汤药-误用攻下，阳伤邪陷 症状：利不止，心下痞硬-下后损伤脾胃，寒热 错杂于中，升降失常 治法：寒温并用，补中消痞-甘草泻心汤 服后反应：下利仍不止 -病重药轻 正治：加大剂量，继续服用 误治：医者误认邪实，投以泻下-里阳更伤， 关门不固-利不止 治当：涩滑固脱-

13、赤石脂禹余粮汤,续后,误治：温中散寒-投以理中汤 药后：利益甚 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦-理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 治法：收涩固脱 方药：赤石脂禹余粮汤 若服后仍不止：水湿偏渗大肠 治法：利小便实大便-五苓散化裁,续前,九火逆证,火疗法：熨背、火劫发汗、火熏、灸法、烧针、温针,1邪扰乱神明：烦躁、惊狂（心主火，主神明） 2邪火扰乱气机：腹满或小便难、腰以下重而痹，奔豚 3热郁胃肠：腹满便秘，谵语、但头汗出（燥金） 4热入血分：衄、吐、便血或发黄（热甚动血） 5热毒上炎：口干、咽燥咽烂（火性炎上） 6热邪灼伤阴津：口干、小便难、身体枯燥（火灼津,火逆变证,十、欲愈候

14、,凡病，阴阳自和者可自愈。(原文58/P171,凡病,若汗若吐若下-误用，或不循其法 若亡血-吐衄、崩漏、便血、金创 阴阳自和-气血调和，阴平阳秘 必自愈-有自愈机转,亡津液,阴阳自和”乃中医治病的宗旨,或通过机体自我调节， 或借助药物和其他疗法,阴阳自和-常态（生理） 阴阳失和-病态（病理） 调和阴阳-治疗,平衡观,误治津伤，阴阳自和而愈的具体例证 （原文59/P171,病,因：大下/复汗-汗下倒施伤津 证：小便不利-重伤津液，膀胱涸竭 治禁：勿治之-勿用利小便之法 机转：得小便利-阴气渐回，津液自生 必自愈-津液恢复，小便通利则愈,归纳58、59条基本思想（变证的治则）： 平衡阴阳 审证求

15、因，审因论治 重视机体的自我调节功能,太阳病汗下失序而致冒的治法 （原文93/P171,太阳病,初治：先下之，而复发汗-表里俱虚 证状：其人致冒-邪气乘虚而入，郁阳不伸 机转：冒家汗出自愈-冒愈表和 里未和（大便燥结）-然后复下之 -泻下以和里,辨战汗作解及汗、下作解不同脉诊 （原文94/P172,太阳病未解，转机,脉阴阳俱停-正郁作聚，欲与邪气抗争 先振慄，后汗出-正气得药力相助 抗邪于外，营卫畅通 但阳脉微：寸脉候表、上、卫气，表邪郁闭 卫阳，气血不得周流 治法：先汗出而解-发汗解肌，调和营卫 -桂枝汤 但阴脉（趺阳）微：候胃肠脾-有形邪热阻 滞胃肠，营卫不利 治法：下之解（通腑气，畅营卫

16、）-调胃承气汤,脉证一,脉证二,脉证三,病愈,第四节 太阳病疑似证,一、十枣汤证（原文152/P173,太阳病,原证：中风-外感风邪，必有恶寒头痛、发热等证 下利呕逆-内有水饮，上逆而呕，下趋则利 治则：表解乃可攻之-先表后里 证状：漐漐汗出-水气外溢于肌表，微微汗出 发作有时-水停胁肋，邪正交争 头痛-水邪上干，经络受阻 心下痞硬满，引胁下痛-水停胁肋，悬饮特征 干呕-水邪犯胃，胃气上逆 短气-水气射肺，气机受阻 治疗：十枣汤主之-攻逐水饮峻剂,二、瓜蒂散证 （原文166/P175,患者,脉证：病如桂枝证-有恶寒发热汗出脉浮等 头不痛，项不强-非太阳病桂枝证 寸脉微浮-寸主上焦，浮为邪盛 胸

17、中痞硬-未经误下，非表邪内陷， 而是痰实内阻 气上冲咽喉不得息-痰滞胸膈，肺气不利 诊断：此为胸有寒也-是为痰阻胸中之征 治疗：当吐之-病在膈上，当用吐法 宜瓜蒂散-涌吐痰涎,三、桂枝去桂加茯苓白术汤证 （原文28/P178,服桂枝汤-医误认“头项强痛，翕翕发热” 为可汗之证 或下之-医误认“心下满微痛” 为可下之证 头项强痛，翕翕发热，无汗-太阳经气不利 心下满微痛-水气逆于心下 小便不利-水停膀胱 桂枝去桂加茯苓白术汤-利水以通阳,病人,病史,证候,治,第五节 合病与并病证,一、合病证,一)太阳阳明合病 1.麻黄汤证 (原文36/P181,太阳 阳明,合病,应有证 发热恶寒无汗（太阳） 大

18、便秘结（阳明） 本证 喘-寒邪束表，肺气不降 胸满-邪不外达，肺气壅滞 禁：下-虽见里证，但以表证为主 治：宜麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,2.葛根汤证/葛根加半夏汤证（原文32、33/P182-183,太阳 阳明,合病,证： 太阳-发热恶寒、头痛项强无汗 阳明-必自下利-表邪不解， 内迫阳明，下趋大肠 治：葛根汤-发汗解表，生津止利 证：不下利，但呕-内迫之邪，上逆胃中 治：葛根加半夏汤-发汗解表，和胃降逆,二）太阳少阳合病黄芩汤证/黄芩加半夏生姜汤证（原文172/P185,太阳 少阳,发热头痛,口苦咽干目眩，腹痛不欲食,合病,证：自下利-太阳表邪，内陷少阳 热趋大肠 治：黄芩汤-清热止利和中

19、 证：若呕者-热邪上逆 治：黄芩加半夏生姜汤-兼降逆止呕,三）三阳合病,三阳合病的脉证(原文268/P187,三阳合病,脉浮-主太阳；脉大-主阳明；上关上-弦脉主少阳 证：欲眠睡热邪上蒸 目合则汗盗汗，热迫津泄。 治法：三阳合病治从少阳-小柴胡汤 三阳合病重在阳明-白虎汤 三阳俱解-柴葛解肌汤,二、并病证,一）太阳阳明并病,二阳并病，先解表邪，宜小发汗（原文48/P188,太阳病当汗失汗或汗出不彻,转属阳明：续自微汗出，不恶寒,二阳并病,症状：由表证无汗微自汗出 由表证恶寒不恶寒-阳明热象已现 若表证不罢-发热身痛头项强痛等仍在 病机：表邪不解，化热内传阳明 治法：小发其汗-桂二越婢一汤 治禁：不可下，下之为逆,邪留太阳,脉证：面色缘缘正赤-邪束肌表，阳郁不宣 躁烦、短气-表邪闭郁，肺