危重病患者的血流动力学监测目标

1、危重病患者的血流动力学治疗目标How To Make It Simple,北京协和医院 杜斌,血流动力学监测与治疗,CO,MAP,SVR,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌收缩力,血流动力学监测,血流动力学监测: 基本内容,1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,危重病患者的容量缺乏,为何需要扩容治疗,CVP (mmHg,CO (L/min,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢

2、被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,低血容量: 临床表现,脱水: 临床表现,前负荷的维持: 指南建议,复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混合静脉血氧饱和度 65,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international gui

3、delines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396,中心静脉压: 影响因素,Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shoc

4、k. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulator

5、y shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,病例1: 现病史,男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR：肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg,病例1: 入院情况,入ICU时 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音,病例1: 入院诊断,诊断 重度社区获得性肺炎 急性呼吸

6、功能衰竭 感染性休克,病例1: 支持治疗,呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg,病例1: 血流动力学监测,放置肺动脉漂浮导管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0,病例1: 血流动力学监测,扩容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 SVRI2182PVRI331 NE1.0,白蛋白 vs. 晶体

7、液: SAFE研究,多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SA

8、FE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;3

9、50:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N

10、Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256,乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe

11、 sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139,乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139,乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch

12、 resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139,乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139,血流动力学监测: 前负荷,前负荷不足 危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗 不同种类液体有差异,血流动力学监测: 基本内容,

13、1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,血流动力学中的欧姆定律,R = P / flow,Pin,Pout,flow,R,器官灌注压,肾脏灌注 RPP = MAP IAP FG = GFP PTP = MAP IAP x 2,脑灌注 CPP = MAP ICP,健康与疾病时的自身调节,0,150,50,100,Organ blood flow (% Baseline,0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg,Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,疾病时的自身调节机制,0,150

14、,50,100,Organ blood flow (% Baseline,0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg,control,3 weeks,1 week,平均动脉压应当多少,无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致,血流动力学监测: 技巧,确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs. 有创 确定无创血压与有创血压的差值,病例2: 基本情况,男性, 74岁, 病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜, 倍他乐克等药物 平素BP 160

15、180 / 70 90 mmHg,病例2: 现病史,2007年7月25日入院 主因发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗 3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少 静脉泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解,病例2: 体格检查,GCSE4V5M6 BT36.2C HR70 bpm RR20 bpm BP103/45 mmHg SpO298 100% (鼻导管吸氧5 lpm,病例2: 实验室检查,C

16、BC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 2): Na140mmol/L Cl 97mmol/L K 4.2mmol/L Cr745mol/L BUN 31.14mmol/L CK-MB 6.8u/L cTnI 11.56g/L GLU 21.5mmol/L,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛,发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛,发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例2: MAP与组织灌注,心绞痛,发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,血流动

17、力学监测: 灌注压,灌注压不足 灌注压没有固定数值 注意有创及无创血压的差异 根据患者情况确定目标血压 排除低血容量时应用升压药 具有受体激动作用的药物(多巴胺, 去甲肾上腺素等,血流动力学监测: 基本内容,1,前负荷 Preload,2,灌注压 MAP,病例3,一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注,组织灌注不足的表现,皮肤花

18、斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 70,病例4: 基本情况,男性, 80岁 既往史 平时血压110 120 / 70 80 mmHg 2007年7月发现皮肤发黑, 嗜酸粒细胞增多 诊断不清 激素治疗(强的松40 mg qd,病例4: 现病史,于2007年8月7日入院 主因咳嗽, 胸闷, 咯血1周, 加重伴少尿2天 咳嗽时伴夜间不能平卧 咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰 双下肢水肿 尿量减少 应用呋塞米160 mg/d无效,病例4: 体格检查,GCSE4V5M6 BT35C HR95 bpm RR20 bpm BP120/75 mmHg S

19、pO299% (面罩吸氧5 lpm,病例4: 辅助检查,CBC: WCC 21.02, Hb 99, plt 87 生化(8月2日) Na135mmol/L Cl106mmol/L K 5.3mmol/L Cr428mol/L BUN 35.66mmol/L CK488U/L cTnI 32.68g/L ECG: V2-6导联T波倒置,病例4: 初步诊断,急性心肌梗死 心功能不全 急性肾功能不全 肺部感染 皮肤色素沉着, 嗜酸性粒细胞增多原因不明,病例4: 血流动力学监测,平时血压110 120 / 70 80 mmHg 当前情况 BP132/71mmHg CVP13mmHg BE-11.2m

20、mol/L 无尿,病例4: 血流动力学监测,病例4: 血流动力学监测,扩容1000ml,病例4: 血流动力学监测,I: 5807 O: 2900,扩容 1000 ml,病例4: 血流动力学监测,I: 7152 O: 5590,I: 5807 O: 2900,扩容 1000 ml,Boyd O, Hayes M. The oxygen trial: the goal. Br Med Bull 1999; 55(1): 125-139,超正常值与患者预后,循环支持治疗: 指南建议,正性肌力药物治疗 心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定

21、的超正常水平(1B,Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396,隐性低灌注与创伤预后,The Golden Hour and the Silver Day 入选标准: 成年创伤

22、患者 存活时间 24小时 ISS 20 血流动力学稳定 SBP 100 HR 1 mL/kg/h 乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,隐性低灌注与创伤预后,严重创

23、伤患者两次LA 2.5,输注液体或血液制品,重复LA 2.5,Swan-Ganz, 动脉插管, 肾脏剂量多巴胺,将PCWP提高到12 15 将Hct提高到30,重复LA 2.5,升压药物(多巴酚丁胺) 心脏超声检查,若LA仍 2.5,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Tra

24、uma. J Trauma 1999; 47(5): 964,隐性低灌注与创伤预后,Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964,感染患者的组织灌注与预后,Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899,感染患者的组织灌注与预后,Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 3