B常见处方管理中的问题、具体案例及改进

1、处方点评中常见问题、案例及改进,卫生部北京医院 刘治军 ,1 医师好心多开药，可能有风险,医保患者用药有限制，为多开药，医师可能好心加大每次用量。 药师按医师的医嘱注明用量和用法造成患者用药错误，引起纠纷 案例：镇静催眠药/抗糖尿病药物/免疫抑制剂（硫唑嘌呤） 改进：严格按规定办事,2 严格适应症用药,莫西沙星有效治疗消化道感染 氟康唑口服用于曲霉菌感染的序贯治疗 PPI用于胃切除后胆汁反流引起的食管炎 胸腺肽在类天的治疗,3 法律不健全，谨慎off-label用法,有进取心的医师，为了患者的利益，尝试新的疗法 美国等国外有立法，off-label用法有法律保护 没有对患者充分知情，或者没有签

2、署知情同意书；（医师、患者处方双签字）（单纯医师签字，药师能发药？） 患者出现了问题（身体或良心），引起医疗纠纷 吲哚美辛/米非司酮/甲硝唑,案例：呋喃唑酮厌恶疗法戒酒，医院赔偿12万 患者罗诚为兰州市居民，因工作原因导致酒精依赖，于2004年2月19日到兰州市某人民医院进行戒酒治疗。医护人员在拒绝透露戒酒方法的情况下，给予患者呋喃唑酮0.3g tid。入院第4天患者饮用1瓶啤酒后出现喷射状呕吐，心跳加剧，呼吸急促，继而昏迷。抢救清醒后，患者表示反对饮酒戒酒疗法。但是主治医师要求罗诚继续治疗。3月9日医师让患者引用白酒2两后，患者出现呕吐、昏迷症状，抢救后好转，但双腿膝盖以下没有知觉，两天后手

3、指失去知觉，手臂发麻。3月12日出院后经多家医院诊断为多发神经炎。2005年9月兰州中院司法鉴定中心鉴定为八级伤残。 法院认为：被告违反告知义务，在出现严重毒副反应的情况下仍然继续治疗，导致患者出现多发性神经炎，责令医院赔偿125336元,4 皮试和过敏，医务人员时刻谨记,记住临床常用的需要皮试药物 口服或注射用青霉素类（及酶抑制剂）、头孢替安、头孢米诺钠、链霉素、结核菌素 鲑鱼降钙素鼻喷剂&注射液、破伤风抗毒素注射液、白喉抗毒素注射剂、多价气性坏疽抗毒素注射剂、抗蛇毒血清注射剂、抗炭疽血清注射剂、抗狂犬病血清注射剂、肉毒抗毒素注射剂、重组人粒细胞集落刺激因子注射液、胸腺素注射剂、-糜蛋白酶注

4、射剂、门冬酰胺酶 含碘造影剂、荧光素钠注射液、细胞色素C注射剂、降纤酶注射剂、普鲁卡因青霉素注射剂、青霉胺片剂、玻璃酸酶注射剂、鱼肝油酸钠注射剂、维生素B1注射液,案例：不要轻信患者的皮试阴性 患者为扬州市杭集镇16岁中学生，2001年11月22日因上呼吸道感染在镇卫生院就诊，医师开出青霉素皮试单和青霉素注射处方，患者在镇卫生院皮试阴性，但未在此输液，随后到某村卫生室，医师胡菲看过患者的病例、处方和皮试单后，要求患者重新皮试，患者说刚刚做过，胡菲就没有坚持，给予青霉素输液，结果出现过敏性休克，抢救无效死亡； 扬州市、区两级医疗事故鉴定委员会都认为是一级医疗事故，区检察院也以医疗事故罪起诉胡菲，

5、后积极赔偿并取得患者家属谅解而被免于刑事处罚,案例：对青霉素过敏患者处方头孢菌素，医院承担30%责任 患者冯少林为14岁上海某中学学生，2004年2月24日因上腹不适在上海某医院就医，医师给予头孢哌酮4.0g和甲硝唑200ml静滴，25日复查好转，医师再次给予上述药物，3月4日患者因外伤血肿在该院急诊诊断为血小板减少性紫癫。患者监护人诉称：1991年患者在该医院就有青霉素过敏史的记录，认为被告医院用药过错导致患者身体、精神伤害，要求赔偿。 法院认为，医院在未核实患者是否存在药品过敏的情况下使用头孢哌酮，违反诊疗常规。患者用药后发生过敏反应，虽然无法明确用药与过敏之间的因果关系，且经鉴定不构成医

6、疗事故，但是医师在诊疗中存在过失，医院承担30%的责任，上海市杨浦区人民法院判决医院赔偿8557.7元,5 甄别和预防配伍禁忌 和不良药物相互作用,不良药物相互作用不同于ADR，后者是药品的自然属性，预测困难；不良药物相互作用是一种医疗差错； 具体内容见讲座药物相互作用基础与临床,案例：警惕配伍禁忌 患者为17个月的男婴，于1998年11月18日因发热腹泻到村卫生所就诊，乡村医师赵衡春给予葡萄糖、头孢噻肟钠、地塞米松和碳酸氢钠静滴。静滴中患儿发冷寒颤、口唇紫绀、呼吸困难，在送往大医院的路上死亡。 头孢噻肟和碳酸氢钠有配伍禁忌。 当地医疗事故鉴定委员会认定为一级医疗事故，医师被判刑1年，赔偿患者

7、监护人23000元,6 重视药师审方环节的法律责任,审方是处方管理办法赋予药师的职责，医师处方错误引起的医疗纠纷，药师没有尽审方义务，要负法律责任,案例 药师发错药，护士未核对，儿童殒命 1998年11月27日，陶守军3岁之子因误食鼠药被送到镇医院治疗，病情好转。住院第三天，实习医师根据前二天的医嘱，处方乙酰胺2.5g和普鲁卡因2ml，并经带教医师签字确认。值班护士江芹因工作繁忙而安排实习医师到药房领药。值班药师郭芳名发药时只看包装，未核对药名，错将氯化琥珀胆碱作为乙酰胺发给实习医师。实习医师回去后向值班护士反映药品剂量、名称和处方不一致，江芹以为是乙酰胺的另一名称，即询问实习医师有没有问值班

8、药师，值班药师当时说“差不多是这个药”。江芹没有进一步核查和追问便给患者肌注。患儿不久出现嘴唇发绀，脸色苍白，呼吸不规则，抢救无效而死亡。 2003年3月1日，大冶市医疗事故鉴定委员会认定为一级医疗事故。2005年11月30日，郭芳名和江芹涉嫌医疗事故罪被取保候审，2006年9月19日被判处有期徒刑各1年,7 重视“用药交待与指导”， 避免患者用药错误,用药交待与指导”是处方管理办法规定药师必须做的； 不允许因工作繁忙或者其它原因忽略这个工作 采用患者签字的方法确认药师的服务 医师应该重视签署“知情同意书,案例：取得书面的知情同意 患者李娇是南京市民，因特发性血小板减少性紫癫（ITP）于199

9、9年8月5日在南京市某医院接受甲泼尼龙治疗，患者最后因肺部霉菌感染、脑梗死和类固醇糖尿病，经医治无效于9月26日死亡。 鼓楼区医疗事故鉴定委员会认为不属于医疗事故，但诊治中存在不足：1）大剂量的激素长期应用可能引起严重感染等并发症，使用前没有向患者和家属交代；2)大剂量的激素已经引起呼吸系统感染的征兆，经治医师没有引起足够重视 法院以被告违反告知和说明义务，未取得患者和家属的承诺为由，认定被告有过错且与患者的死亡有因果关系，责令医院赔偿患者家属114534元,案例：重大注意事项应该告知 1999年3月患者范长军到浙江仙居县某医院住院治疗腰椎结核，遵医嘱服用乙胺丁醇，4月13日起出现双盲视力模糊

10、，进而双目失明，被仙居县人民法院鉴定为一级伤残。5月18日患者起诉某药厂和某医院。 法院认为，被告医院在使用对视力有影响的乙胺丁醇时，未告知患者该药品的不良反应、注意事项，特别是在用药前没有检查视力，用药后没有对视力进行监测，这些构成了治疗过失，与患者的双目失明有一定的因果关系，因此判决医院赔偿患者共197000元,8非药学专业技术人员， 不得从事处方调剂,药房工作量大，正式编制无法满足工作需要，引入合同制人员 非药学专业技术人员不得从事审方和发药工作； 要进行合同制人员的药学教育，最好取得药学专业技术职称，否则不要从事调剂工作,9计算机辅助处方审核工作,计算机辅助处方，规避不规范处方 缺项提

11、醒 药品通用名、剂量、用法、疗程提醒 皮试药品提醒 重复用药提醒（同一就诊号的当日提醒） 药物相互作用提醒（即时审查软件） 配伍禁忌提醒 中西药分方提醒 超常提醒（金额、药品）,10审方、调配和发药服务制度化,以制度化措施避免处方差错 工作程序化 服务人性化 允许新出现的失误 不扣奖金，但是要分享错误的过程，找出错误发生的环节，从制度上堵漏 药学服务水平与绩效关联，提高学习的积极性和主动性,11 实现医师药师快捷联系,处方审核中发现的问题 非原则性问题，先调配发药，后反馈给医师，避免医患纠纷发生； 原则错误，以电话或“医-药联系便笺”的形式，实现药师-医师的沟通和处方修正； 严重错误，记录汇总后上报医院,12 定期进行处方点评交流,临