充血性心力衰竭护理学课件

1、充血性心力衰竭护理学,治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs used in Congestive Heart Failure,Chapter 26,慢性心功能不全, CHF,心肌重构,超负荷性心肌病 心肌重量增加、心室容量增加、 心室形状改变（横径增加呈球型,充血性心力衰竭护理学,CHF病理生理变化,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血 (左、右心淤血,阻抗,顺应性,后负荷,血管肥厚变形,心肌收缩力,顺应性,心肌肥大变形,前负荷 室壁张力,RAA CA,外周水肿、肺水肿,充血性心力衰竭护理学,1. 增加心肌收缩力 正性肌力药 强心

2、苷： 地高辛 非苷类：米力农、维司力农 2. 减轻心脏前后负荷 利尿药：氢氯噻嗪、 7天连锁酒店会员呋塞米、螺内酯 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.调节神经-体液系统功能http:/ ACEI抑制药、AT1拮抗药：卡托普利、氯沙坦 受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛,治疗CHF药物的分类,充血性心力衰竭护理学,一、强心苷 cardiac glycosides,地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin,充血性心力衰竭护理学,极性：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷 维持时间：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷,红霉素、四环素提高血药浓度,充血性心力衰竭护理学,药理作用 1)正性肌力作用（p

3、ositive inotropic action） 心肌收缩性、心输出量、耗氧量 加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期 刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器 迷走N兴奋相对降低耗氧量,2)负性频率,反射性兴奋迷走N抑制窦房结，心率减慢,治疗阵发性室上性心动过速,充血性心力衰竭护理学,充血性心力衰竭护理学,降低窦房结自律性，增高浦氏纤维自律性 减慢房室结传导性 缩短心房、浦氏纤维的ERP,3)对心肌电生理特性的影响,房颤、房扑,充血性心力衰竭护理学,4) 对肾脏的作用，明显利尿 正性肌力作用，增加肾血流量 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶 ，减少Na+重吸收,5) 神经体液影响 兴奋延脑催吐化学感受

4、区 抑制RAAS，减少AngII及醛固酮释放,充血性心力衰竭护理学,1CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF CHF基础用药：地高辛+ 7天会员利尿药 2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导，增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤 阵发性室上性心动过速,临床应用,充血性心力衰竭护理学,不良反应 安全范围小 胃肠道反应: 兴奋CTZ 神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、黄视症、绿视症 心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞，快速型室性心律失常：室早，室颤http:/,停药指征,充

5、血性心力衰竭护理学,中 毒 救 治 静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者 房室传导阻滞或高血钾时禁用 苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重室颤 阿托品：心动过缓或房室阻滞 地高辛抗体：致死性中毒,充血性心力衰竭护理学,用 法 全效量 “洋地黄化”, 用药先给获足够效应的药量，后逐日给维持量补充每日消除的药量 无负荷量no-loading dose,逐日给恒定剂量的7天酒店会员药物，经45个t1/2后在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率,肾功能减退者、老人减量,用量个体化,充血性心力衰竭护理学,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,血管紧张素I转化酶抑制药 卡托普利（capto

6、pril）、依那普利（enalapril）等 血管紧张素受体拮抗药 氯沙坦（losartan）等 抗醛固酮药物 螺内酯（spironolactone,充血性心力衰竭护理学,AT1受体,ACE局 部及循环,血管内皮 B2受体,PGI2,NO,缓激肽,失活肽,AngI,AngII,ACEI,ACE,血管舒张 降低负荷,麋酶,促生长 促心肌肥厚,AT1阻断药,醛固酮,醛固酮受体,螺内酯,改善心舒张功能 增加肾血流量 运动耐力增加,充血性心力衰竭护理学,ACEI治疗CHF的药理作用 1. 减少循环中AngII生成 a. 扩张血管，降低前后负荷 b. 降低儿茶酚胺、加压素含量，降低交感活性 c. 降低左

7、室舒张末期压力和容量，改善舒张功能 2. 减少心肌局部AngII生成 a. 防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心脏形状 b. 降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性 3. 减少缓激肽降解，降低后负荷,充血性心力衰竭护理学,ACEI临床应用 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物，尤其对舒张性心衰效果好 不良反应：低血压、肾功能下降、干咳、血管神经性水肿等,充血性心力衰竭护理学,药理作用消除水肿 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+, 降低心脏后负荷 临床应用 轻

8、度CHF：噻嗪类 中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等,三、利尿药,充血性心力衰竭护理学,四、受体阻断药 美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛（carvedilol） 药理作用 1.上调心肌受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感 2. 阻断儿茶酚胺对心肌毒性 3. 抑制PG或肾素产生的缩血管作用 4.减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及心室舒张功能 务必与常规治疗CHF的药物联用，用于慢性心衰的长期治疗,充血性心力衰竭护理学,1、是否可以取代CHF的某种常规治疗 2、 治疗CHF是改善症状，还是可以

9、挽救生命 3、 是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡 4、早期应用，可否阻抑心衰进程，推迟心衰的到来 5、严重CHF患者（NYHA 级），治疗风险较大是否应作为其的适应症,受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,充血性心力衰竭护理学,五、血管舒张药,扩张小静脉，降低前负荷：硝酸酯类 扩张小动脉，降低后负荷：肼曲嗪 降低前后负荷：硝普钠、哌唑嗪,危重CHF,充血性心力衰竭护理学,长效钙拮抗药氨氯地平 1.促进NO产生 2.防止及逆转心肌肥厚 3.左室功能障碍伴有高血压、心绞痛者,充血性心力衰竭护理学,多巴酚丁胺、米力农（milrinone） 临床应用 仅用于严重CHF者短期静脉滴注

10、,六、儿茶酚胺类 磷酸二酯酶（PDE III）抑制药 cAMP降解酶,充血性心力衰竭护理学,充血性心力衰竭护理学,一、硝酸异山梨醇酯+肼苯哒嗪 二、钙通道阻滞剂 三、cAMP依赖性的正性肌力药物 四、抗心律失常药物,目前有争议或不主张用治疗心衰 的药物,充血性心力衰竭护理学,CASE STUDY,A 50-year-old man has developed shortness of breath with exertion several weeks after experiencing a viral illness. This is accompanied by swelling of

11、the feet and ankles and some increasing fatigue. On physical examination he is found to be mildly short of breath lying down, but feels better sitting upright. Pulse is 105 and regular, and blood pressure is 90/60 mm Hg. His lungs show crackles at both bases, and his jugular venous pressure is eleva

12、ted. A third heart sound is present but no murmurs are heard on auscultation of the heart. The liver is enlarged, and there is 3+ edema of the ankles and feet. An echocardiogram shows a dilated, poorly contracting heart with a left ventricular ejection fraction of about 20% (normal: 60%). Because of

13、 an abnormal ECG, he undergoes a coronary angiogram, which shows normal coronary arteries. The presumptive diagnosis is dilated cardiomyopathy secondary to a viral infection with stage C heart failure. He is placed on a low-sodium diet and treated with a diuretic (furosemide 40 mg twice daily) and d

14、igoxin 0.25 mg daily. On this therapy, he is less short of breath on exertion and can also lie flat without dyspnea. An angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor is added (enalapril 20 mg twice daily), and over the next few weeks he continues to feel better. Three months after the first visit, the man is asymptomatic at rest and with mild exercise. Heart rate is 80, and blood pressure is 110/70. A repeat echocardiogram shows that his heart is smaller (thoug