病理学第三章局部血液循环障碍

1、第三章 局部血液循环障碍 Fluid and hemodynamic derangements,局部血液循环 的一般状态,充血和淤血（hyperemia and congestion,充血,定义,动脉性充血(arterial hyperemia)：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血,生理性：胃肠道黏膜、骨骼肌、子宫,后果,病理性：炎症反应、减压,类型,淤血(venous hyperemia,定义,静脉回流受阻，所造成的局部血量增多,原因,局部性：压迫（肿瘤、妊娠子宫、肠） 阻塞（血栓、瘤栓） 全身性：心功能不全（左心 / 右心,乳腺癌引起的上肢水肿,缺血、缺氧，血管通透性改变：水肿 淤

2、血性出血：含铁血黄素细胞 实质细胞萎缩、变性、死亡 间质增生 ：淤血性硬化 皮肤：发绀、温度下降,淤血的后果,肺淤血（pulmonary congestion,重要脏器的淤血,左心衰竭,原因,肺泡壁毛细血管扩张充血 肺泡腔漏出物：水肿液、出血 间质增生：肺泡壁纤维化,镜下观,Acute pulmonary edema,急性肺水肿,Chronic pulmonary congestion,Heart failure cell,慢性肺淤血,肺体积增大 颜色暗红或棕色 重量增加 质地变硬,肉眼观,Brown duration of lung,肺褐色硬化,普鲁士蓝染色,临床病理联系,气促、缺氧、发绀、

3、粉红色泡沫样痰,肝淤血（liver congestion,原因,右心功能不良 腔静脉受压 肝静脉受压,小叶中央淤血 小叶周边脂变,镜下观,Chronic liver congestion,Chronic liver congestion,脂变区,淤血区,花纹状：槟榔肝（nutmeg liver,肉眼观,Nutmeg liver,淤血性肝硬化,临床病理联系,较轻，不形成门脉高压和肝功能衰竭,定义,固体质块：血栓（thrombus） 提示：血液凝固与抗凝的动态平衡的失调,活体心血管内，血液凝固或有形成分凝集 形成固体质块的过程,血栓形成（thrombosis,血液凝固的机理,心血管内膜损伤 （en

4、dothelial injury,胶原纤维暴露 因子激活 内源性凝血系统激活,组织因子释放 外源性凝血系统激活,血栓形成的条件和机理,常见原因,心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化斑块的溃疡、静脉内膜炎、结节性多动脉炎等,血栓能否发生与类型 轴流转为涡流（turbulence） 急速转为缓慢（stasis） 凝血因子能否聚集,血流状态改变 （Alterations of blood flow,正常的血液轴流状态,血液凝固性增高 （ blood hypercoagulability,血小板和凝血因子增多 纤溶系统活性降低hypo-fibrinolysis,1.遗传性高凝状态：V因子基因突变 2.获得

5、性高凝状态,1）晚期恶性肿瘤：癌细胞释放出促凝因子 2）大面积烧伤、创伤、手术或产后出血：血液浓缩，粘性增加 3）肝素诱导血小板减少综合征（HIT） 抗磷脂抗体综合征 4）其他：吸烟、高脂血症、肥胖,原因,常常是三者的综合作用,血栓形成的过程及形态,血小板粘集 platelet adhesion 血液凝固 blood coagulation,混合血栓的形成,白色血栓 （pale thrombus,形态和分类,好发部位：心瓣膜、心腔内、动脉内,肉眼：灰白色呈串珠状排列的小结节,镜下：血小板和少量纤维蛋白,心瓣膜上的白色血栓 valvular thrombosis,瓣叶水肿 纤维素样坏死,二尖瓣赘

6、生物,机化后的二尖瓣赘生物,血小板小梁形成 凝血因子激活，血液凝固,混合血栓 （mixed thrombus,肉眼：红白交替的层状 镜下：淡红色无结构珊瑚状的血小板小梁 小梁间的红细胞 中性白细胞,混合血栓,白细胞,静脉内混合血栓,Mural Thrombus, Left ventricle,管腔完全阻塞 血液凝固,红色血栓 （red thrombus,红色血栓,镜下：纤维蛋白网眼内红细胞、白细胞,肉眼：暗红色，光滑湿润，无粘连,动脉血栓 (arterial thrombi,冠状动脉、脑动脉、股动脉,部 位,白色血栓或混合血栓,动脉粥样硬化斑块,静脉血栓（venous thrombi,头部：白

7、色血栓,体部：混合血栓,尾部：红色血栓,下肢静脉多见,disseminated intravascular coagulation） 凝血系统广泛被激活,微循环纤维素性血栓（ fibrin thrombi,又称微血栓、透明血栓 见于DIC发生时,微循环广泛阻塞：缺血 凝血因子消耗、纤溶系统激活：继发性出血,成分：纤维蛋白、血小板,肾小球内微血栓,心脏瓣膜血栓,白色血栓,急性风湿性心脏病,感染或非感染性心内膜炎,闭塞性血栓（Obstructive -）：中、小血管 附壁血栓（mural-）：大血管、心腔 赘生物（vegetation）：心瓣膜上 球形血栓（ball thrombi）:左心房,根据

8、部位、血流状态的不同,血栓的结局,机化（Organisation）：肉芽组织增生 再通 (recanalization)：沟通性裂隙形成,钙化（Calcification）：钙盐沉积,软化溶解吸收（Enzymatic lysis）：微小血栓 栓塞（embolism）：脱落成为栓子(embolus,血栓的机化与再通,血栓对机体的影响,有利：止血 不利：1.阻塞血管：缺血梗死、淤血 2.栓塞 3.心瓣膜变形：赘生物机化 4.广泛性出血：微血栓,心瓣膜的机化 引起瓣膜增厚,定义,循环血流中异常物质随血流运动阻塞远处血管的过程,栓塞（embolism,阻塞血管的异常物质：栓子（embolus） 血栓、

9、脂肪、空气、肿瘤细胞、细菌、羊水等,栓子的运行途径,左心、动脉系统：全身,右心、静脉系统：肺,门静脉系统：肝,交叉性栓塞 (crossed embolism)：右心压力升高 房室间隔缺损、动静脉瘘：右心-左心,逆向性栓塞（retrograde embolism） 逆静脉回流方向：下腔静脉栓子-下肢,例外,血栓栓塞（thromboembolism,肺动脉栓塞 （pulmonary arterial embolism,栓塞的类型及对机体的影响,肺动脉内血栓栓塞,单一较小栓子栓塞 后果不严重,来源,95%下肢静脉（髂静脉、股静脉,后果,严重肺静脉淤血时的情况,肺淤血,肺动脉主干栓塞：大栓子、骑跨性栓

10、塞 后果：呼吸困难、发绀、休克 严重 急性呼吸循环衰竭,D. 多栓子栓塞 :右心衰竭猝死,体循环动脉系统栓塞 （Arterial embolism,瓣膜赘生物、附壁血栓（二狭、心梗、动脉粥样硬化溃疡、动脉瘤） 罕见交叉性栓塞,来源,栓子大小 数目 供血类型 局部侧支循环,后果,部位,下肢、脑、肾、脾、肠,双重供血,侧枝丰富,单一终末枝供血,脂肪栓塞（fat embolism,长骨骨折 严重的脂肪组织损伤 烧伤 脂肪肝挤压伤,原因,脂肪栓塞,苏丹染色,后果,20微米,肺泡壁毛细血管 肺静脉 左心,脑栓塞：点状出血、水肿、软化 肾栓塞：少尿、无尿 皮肤：点状出血,20微米,肺,肺出血、呼吸窘迫综合

11、症,大量脂滴：窒息（肺水肿）、右心衰,少量脂滴：巨噬细胞吞噬，无不良后果,临床病理联系,发作性的呼吸急促、呼吸困难、心动过速 特征性的淤斑皮疹 神经症状：兴奋、烦躁不安、谵妄、昏迷,常见空气栓塞（air embolism,减压病（decompression sickness,气体栓塞（gas embolism,原因,外伤、医疗事故,空气栓塞,原因：头颈、胸腹部手术或创伤伤及大静脉，正压静脉输液，子宫强烈收缩,后果：速度 气体量（100-150ml,形成泡沫样血液 肺、脑小血管阻塞：胸痛、胸闷 心脏搏血、回流障碍：呼吸困难、紫绀、猝死,后果,减压病,原因：高气压进入常压或低气压,四肢、腹部：痉挛

12、性疼痛 肺小动脉：胸痛、胸闷 脑：晕厥、瘫痪 短期大量气泡：严重血循环障碍,可引起DIC、变态反应等,羊水栓塞（amnoitic fluid embolism,原因,羊水经破裂的子宫静脉窦入血 羊膜早破、胎盘早剥、胎儿阻塞产道,后果,羊水栓塞amnoitic fluid embolism,其他栓塞 细菌栓塞、肿瘤细胞栓塞等,后果,引起梗死、继发性改变,肿瘤细胞栓塞,肺转移性肝癌,肺的转移癌,细菌栓塞,心肌多发性脓肿,心肌脓肿,器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧引起的组织坏死 梗死：infarct,定义,梗死形成（infarction,血栓形成：冠状动脉 、脑动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉

13、管炎 动脉栓塞：脾、肾、肺、脑 动脉痉挛：冠状动脉粥样硬化 血管受压：肿瘤压迫、肠扭转、肠套叠、嵌顿性疝,梗死形成的原因和条件,动脉血供中断,原因,血供绝对或相对减少 （心衰、需求量增多,器官组织的耐受性：脑、心肌/骨 骼肌、纤维结缔组织,供血血管的类型： 双重血液循环：肺、肝 侧支循环的建立情况：前臂、手/ 肾、脾、脑,条件,梗死的类型及病变,贫血性梗死（anemic infarct,组织发生特点：组织结构致密、 侧枝循环不丰富,心、肾、脾、脑等器官,肉眼观：梗死区形态与血管分布特点一致 脾、肾动脉呈分支状，楔性,镜下观：凝固性坏死（结构轮廓,肾（脾）梗死,周围反应：充血出血带、炎症反应,脾

14、梗死,结局：机化,脑梗死,镜下观：结构消失、胶质细胞浸润,肉眼观：脑软化（液化性坏死,脑软化灶,脑水肿,颅内压增高：脑疝,心肌梗死（myocardial infarction,冠状血管的交错分布,不规则的凝固性坏死（土黄色,充血出血,机化后呈灰白色,肉眼观,心肌梗死,心肌凝固性坏死coagulative necrosis,组织特点：发生于肺、肠,出血性梗死 （hemorrhagic infarct,动脉阻塞 淤血 组织疏松,发生条件,肺出血性梗死,严重的肺淤血的基础上 梗死灶呈锥形 梗死灶中血液淤积、暗红色,肺出血性梗死,镜下,肺出血性梗死hemorrhagic infarct,纤维素性胸膜炎：胸痛,支气管：咳嗽,出血：咯血