宫缩抑制剂治疗早产的评价

1、宫缩抑制剂治疗早产的评价,早产的危害,中国早产率：5%15%，约15%早产儿于新生儿时期死亡 早产儿死亡占围产儿死亡的75%，存活早产儿中有1/4以上遗留神经系统后遗症1 ，尤其28周或1500g并发症发生率增高 妊娠24周之前对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率很低 2 早产儿肺发育不良高达25-100% 1 李小毛等，早产治疗的进展。实用妇产科杂志2002；18（4）：207-9 2 扬孜等，早期早产的研究进展。实用妇产科杂志2005；21（11）：652-4,对症处理：药物抑制宫缩 对因治疗：抗感染、宫颈环扎术、止血等 限制活动,早产处理,什么情况需要使用抑制宫缩药物,

2、假早产：NO！注意Braxton Hicks 先兆早产：YES！扳机学说 早产临产：立即、有效药物 3-7天 紧急环扎术后：持续多长时间,什么孕周需要使用,16周前：任何宫缩抑制剂不适合 流产原因主要不是宫缩 下腹隐痛明显：间笨三酚？！ 16-20周：签署同意书下使用 20-34周：选择合适的药物使用 34周：一般情况下已不需使用,什么药物可以选择,宫缩抑制剂： 2 肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体 解痉剂：间苯三酚 减少子宫敏感性：孕酮 镇静剂,2 肾上腺素能受体激动剂利托君（安宝,孕期用药属于B类 作用机理 选择性刺激子宫

3、平滑肌2肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度 抑制早产宫缩的首选药物 三级医院 有心脏功能监护条件的二级医院 有禁忌证除外 应用孕周 不用于16周以下 慎用于16-20周（知情同意,利托君（安宝,利托君能使用多久？ 48小时：促胎肺成熟48小时起作用 3-7天：促胎肺成熟48小时后仍起作用 长期使用问题：紧急环扎术后是否需要？ 口服与静脉用药问题,利托君（安宝）应用,低剂量起始逐渐加速,在宫缩停止的基础上，逐渐降低并保持有效治疗浓度（保持孕妇舒适状态的滴速），预防宫缩复发,低剂量静点维持， 或口服片剂维持7-10天,宫缩抑制,安宝“梯形”规范应用方法,抑制宫缩过程中如滴速已达最大剂量仍有宫缩发

4、生，视孕妇心率耐受情况和宫口扩张情况而定，不要一味继续增加滴速。必要时改用其他药物，或停止保胎治疗。 部分患者无法停止静点给药，需要以5-10滴/分钟滴速较长期静点，原则是保持最小副反应下的最小宫缩抑制剂量静点并加强监测。一般入液量2000ml/天。 若停止静点后宫缩反复，继续恢复静点，使用方法同首次使用,宫缩抑制,2 h,48 h,0 h,盐酸利托君（安宝,安宝2小时显效，快速抑制宫缩,P0.001 P=0.005,李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析，循证医学2002；2（3）：141-145 朱宝馀，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。 中华妇产科杂志1996： 13（12）：

5、721-723,盐酸利托君（安宝,安宝有效降低24小时内分娩率，有利于促胎肺成熟,P0.001 OR (95%CI)为4.0（2.0-7.9,李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析，循证医学2002；2（3）：141-145 朱宝馀，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。 中华妇产科杂志1996： 13（12）： 721-723,盐酸利托君（安宝,安宝可延长孕周4.812.83周1，2，提高新生儿生存率，改善新生儿预后,P0.005 P=0.01,1 李小毛等，宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析，循证医学2002；2（3）：141-145 2 朱宝馀，羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。

6、中华妇产科杂志1996： 13（12）： 721-723 3 Downey LJ, Martin AJ, Ritodrine in the treatment of preterm labor: a study of 231 cases. Br J Obstec Gyneco, 1983,90(4): 10461053,40个产科中心213例早产研究，确诊早产即开始静滴安宝，宫缩抑制后改为口服，结果显示的延长孕周比利。3,安宝禁忌症,绝对禁忌证： 孕妇心脏病、心动过速、肺动脉高压； 子痫前期、甲状腺功能亢进症； 产前出血； 未控制的糖尿病； 低血钾； 肝功能异常； 绒毛膜羊膜炎 相对禁忌证：

7、糖尿病、偏头痛、偶发心动过速,安宝副作用,孕妇： 心动过速、气短、心悸、心肌缺血、肺水肿 震颤、焦虑、头痛 恶心、呕吐 低血钾、高血糖 胎儿： 心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症 新生儿： 心动过速、低血压、颅内出血 低血糖、低钙、高胆红素血症,患者的选择,妊娠20周以后，确诊的早产、先兆早产患者 前置胎盘出血量不多需保守治疗的患者 宫颈环扎术后，羊膜穿刺术后出现宫缩的患者 其他妊娠期盆腹腔手术后出现宫缩的患者 对于具有心脏病高危因素的患者需要谨慎应用（低蛋白血症、贫血等）； 排除心脏病、高血压、甲亢疾病、未控制的糖尿病，以及各种原因所致子宫出血且量较多的孕妇,应用前的准备,孕妇 询问

8、既往病史 心电图 心率 血压 糖筛查（或视情况进行指血随机血糖检测） 宫缩 胎儿 胎心率,安宝的使用时限没有明确的阐明。 肺炎、心率快的患者要慎重选择安宝！ 长期应用安宝，关键要慎防心功能衰竭、肺水肿、水电解质平衡失调 等严重并发症的发生,注意事项肺水肿的预防,在应用安宝的同时，存在以下情况时需要加强监测注意避免肺水肿 水钠储留 长期大量补液 合并心脏病 持续性心动过速140次/分钟 子痫 多胎妊娠 我院口服安宝病例 多种静脉药物与糖皮质激素合用,预防肺水肿的监测和处理,监测 不能平卧 胸闷气喘 咳泡沫痰 肺部湿啰音 处理 当患者出现上述时要马上停药，并使用利尿剂 如合并心功能不全，则按心衰处

9、理,原因 影响肝糖原、肌糖原分解 处理及监护 应用安宝之前做糖筛查（产妇急诊用药前做指尖血糖检查，再做血糖筛查），用药期间注意血糖监测 必要时联合应用胰岛素或酌情停药 输注液可用生理盐水稀释液，但应注意减少入液量,注意事项关于血糖的问题,关于结束妊娠,如需择期终止妊娠 最好在停用安宝一段时间（如24小时）后再进行剖宫产 如需即时结束妊娠 建议胎儿娩出后手术结束前加强应用宫缩剂，防止产后出血,长期静脉应用安宝注意事项,用药前应排除器质性心脏病， 密切监测生命体征：R、P、HR、出入量； 严格控制输液量（1000ml/day）； 定期检测血、尿常规，生化指标，OGTT等，及时发现和纠正水电解质紊乱

10、； 定期检测心电图、超声心动图等，了解心脏功能，排除心脏隐患； 终止妊娠时应注意预防宫缩乏力的问题。 对于高危产妇：双胎妊娠、地塞米松应用者，更要慎重,与患者的沟通,在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果 提前告诉患者会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现,与患者的沟通,告诉患者，医生护士会加强对患者的监护，使患者做到心中有数而配合治疗 告诉患者，如果出现心悸、胸闷、气急而不能忍受的话，医生护士会采取措施缓解症状 经吸氧或左侧卧位后缓解 或保证宫缩得到抑制的前提下以每分钟5滴的速度减小滴速以缓解症状,硫酸镁,作用机理 钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌（B类） 硫酸

11、镁抑制宫缩有效，但不及利托君 一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者,硫酸镁用法及禁忌症,禁忌证： 重症肌无力、 肾功能不全、 近期心肌梗死史和心肌病史 对胎儿影响 高浓度镁离子对胎儿的毒性 尤其体重不足500g者 不用于不足16孕周,硫酸镁副作用,孕妇：发热、潮红、头痛、 恶心、呕吐、 肌无力、低血压、运动反射减弱、 严重者呼吸抑制、心跳停止、肺水肿 胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变 异减少，基线下降，呼吸运动减少 新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 腹胀,使用硫酸镁的新观点,不建议作为早产治疗的用药选择 作为产前胎儿脑保护的治疗

12、 用药24-48小时,硫酸镁,大量的随机安慰剂对照的临床试验表明： MgSO4并不能延长孕周 Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990;163:767-72. 汇集了11个临床试验881名产妇的系统评价： MgSO4并不能减少48小时内的分娩率 RR: 0.85; 95% CI, 0.58 to 1.25 MgSO4并不能减少早产或早期早产的风险 Crowther CA

13、, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;4: CD001060,硫酸镁,荟萃了7个临床试验727名产妇的系统评价： MgSO4可使胎儿或新生儿的死亡风险增加（RR: 2.82; 95% CI, 1.20 to 6.62） 文献均不支持硫酸镁的有效性 不再将硫酸镁作为宫缩抑制剂 Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis:

14、 time to quit. Obstet Gynecol 2006;108:986-9. 产前使用硫酸镁可降低早产儿脑瘫严重程度及发生率，32周早产时，联合宫缩抑制剂使用。 The American college of Ob/Gy Practice Bulletin “ Mangagement of preterm labor,阿 托 西 班,作用机理： 非肽类的催产素受体拮抗剂 效果与肾上腺素能受体激动剂相似 副反应少 副作用： 很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛 发生率不到10,阿托西班应用选择,价格昂贵 多用于安宝、硫酸镁等无效者 孕早、中期如需抑制宫缩也可考虑使用 知情问题：药典

15、用于24周以后,心痛定（片剂）硝苯地平 细胞内钙离子浓度下降(C类) 抑制宫缩效果较好，有潜在用药优势 母体及胎儿心血管严重副反应偶有发生 安全性还没有肯定 一般不作为首选 合并高血压或子痫前期者可考虑使用 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,钙离子通道阻滞剂,副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、 胎心率减慢 禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病,硝苯地平副作用及禁忌症,消炎痛（吲哚美辛)（片剂） 使PG水平下降、减少宫缩(BD类） 合并不明原因羊水过少者可考虑使用 一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,前列腺素合成酶抑制剂,孕妇： 主要是消化道反应，恶心、呕吐和

16、上腹部不适等 阴道出血时间延长，分娩时出血增加 胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降 使动脉导管收缩、狭窄 胎儿心脏衰竭和肢体水肿 肾脏血流减少，羊水过少等,吲哚美辛副作用,一氧化氮供体,如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宫缩 孕期用药属于FDA C类 用于早产可口服，或经皮肤、静脉给药， 但疗效并不肯定，效果不及其它宫缩抑制剂 母体低血压为较常见不良反应（Buhimschi CS ，2002,硝酸甘油,EI-Sayed比较： 静脉滴注硝酸甘油和硫酸镁治疗31例孕周35周的孕妇 结果：硝酸甘油抑制宫缩的失败率高于硫酸镁，25孕妇因血压过低而不得不终止治疗 应用NO供体应警惕心血管副作用 其有

17、效性和安全性尚需深入研究 （EI-Sayed YY ，1999,减少子宫敏感性：孕酮,孕激素作用于宫肌细胞上的孕酮受体 使宫肌细胞处于稳定状态，对各种宫缩刺激因素不敏感 减少先兆早产患者子宫不适、隐痛 大剂量对早产宫缩也有抑制作用,孕酮,孕期用药属于FDA D类 常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等 大剂量使用最好为阴道栓剂,孕酮,副作用： 人工合成孕激素有弱致畸作用 天然孕激素尚未发现有致畸作用 大剂量：胎儿畸形或女胎男性化 小剂量：没有类似作用 禁用于严重肝功能障碍患者,安琪坦阴道给药,子宫首过效应/靶向给药,子宫,黄体酮 的阴道给药,无肝首过效应：减少副反应 - 子宫内膜中完全的转化：

18、高效,通过宫颈 组织转运,EB da Fonseca et al. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository (100 mg/d) to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study Am J Obstet Gynecol 2003; 188,419-424,安琪坦降低高风险产妇早产发生率,安琪坦：早产应用,早产风险 急性安胎：400mg/6-8小时，口服和阴道给药均可 维持期：200mg tid，口服和阴道给药均可，直至36周 预防早产：200mg qd，阴道给药 从妊娠22-24周开始直至妊娠33周+6天 与安宝合用，减少安宝用量,结论,利