兽医外科学-第二章-创伤

1、第二章创 伤,第一节 开放性损伤,创 伤,创伤,外界因素作用到机体，使组织器官在组织解剖结构上与生理功能上受到破坏，伴发局部或者全身反应,损伤 Trauma,分类 1、按照受损伤组织和器官的性质： 软组织损伤-皮肤、黏膜是否完整， 分开放性和非开放性损伤； 硬组织损伤-骨、关节等组织的损伤,损伤 Trauma,2、根据损伤的病因分类： 机械性损伤-有形物体的打击 物理性损伤-烧伤、冻伤、电击、放射等 化学性损伤-酸碱刺激、化学性热伤等 生物性损伤-细菌、毒素等引起的,一、创伤的概念 Wound,概念 -锐性或者强烈的钝性外力作用于机体，使受伤部位皮肤、黏膜甚至深部组织出现机械性损伤。 组成：创

2、缘、创口、创壁、创腔、创围。 （见教科书图2-1,外伤图片,后肢外伤,面部外伤,肢深部损伤,露出骨头,大面积损伤,爪部损伤,皮肤脱离,二、创伤的症状,出血 创口裂开 疼痛 机能障碍,三、创伤的分类及临床症状,按照致伤物体的性状分 刺创创道深而窄，易感染，伤及神经 和大血管。 切创创口整齐，易伤及神经和血管， 挫伤少，疼痛轻。 裂创皮肤、肌肉断裂，常有创囊，创 口裂开大，易感染,创伤的分类及临床症状,根据致伤物性质分类 挤压创-一般伴有深部组织损伤，易感染、化 脓。 火器创-损伤重，范围广，污染重，感染快； 形成盲管或贯通创，切线创（创道 在体表）。 咬创-咬伤，挫灭重，易感染，继发蜂窝织 炎。

3、 毒创-毒蛇、毒蜂致伤，点状、剧痛、急剧肿 胀,创伤的分类及临床症状,根据伤后经过分类 新鲜创-伤后12（或612）小时内。流 血，组织轮廓清楚，未出现感染 症状。 化脓创-感染，有失活组织、异物，组织 轮廓不清楚。 肉芽创-损伤污染感染化脓愈合， 出现肉芽组织,创伤的分类及临床症状,根据创伤有无感染分类： 清洁创-严格无菌条件下做的手术创，组织损伤小。 污染创-一般指新鲜污染创，细菌于损伤组织呈机械性接触。 化脓创-感染后，细菌繁殖，创内有明显的感染症状，易患败血症,四、创伤的愈合,创伤愈合的种类 第一期愈合 第二期愈合 痂下愈合,第一期愈合,条件 1、创缘、创壁整齐，对合严密； 2、创内无

4、异物、坏死组织、血凝块； 3、临床上炎症反应轻微； 4、创内无感染； 5、组织有再生能力,第一期愈合,结果 ：瘢痕小 呈线状或无瘢痕 组织不变形 包括：手术创 及时处理的新鲜污染创,第二期愈合,条件： 1、创缘、创壁裂开大，创口对合不佳或有缺 陷 2、创内有异物、坏死组织、血凝块 3、创内炎症反应大 4、创内有感染 5、组织丧失再生能力，需要新生组织填充,第二期愈合,结果： 瘢痕组织多，愈合时间长； 有时影响关节功能，甚至出现畸形； 一般为化脓创,痂下愈合,特点-创伤浅， 如：烫伤、皮肤表层烧伤、擦伤； 创伤表面有血液、淋巴液、浆液，干燥结痂； 痂下长出肉芽组织、新生上皮； 上皮成熟后，角化脱

5、落（露出新肉芽组织）； 未感染第一期愈合； 感染第二期愈合,创伤愈合的过程,创伤愈合的过程是组织再生和修复的过程 虽然不同类型创口在愈合过程和愈合时间上有差异，但是在愈合过程中组织形态学和生物化学的变化基本一致. 包括： 创伤收缩 再上皮化 肉芽组织形成 生物化学变化,创伤愈合的过程创伤收缩,指创面的缩小。其收缩的机制尚不清楚，属于机械性收缩。 一般伤后经23小时的迟滞期，创面缩小，可以缩小到原有组织的2030。不同动物、不同部位的收缩率有差别。四肢收缩小，胫前肌创口的收缩率为0。 由于只需要很少的新生组织就能够填充原组织，所以有利于创伤愈合,创伤收缩,成肌纤维细胞是特殊的成纤维细胞，由于专门

6、的蛋白质肌动蛋白和肌球蛋白的存在，在创伤颗粒化和创伤收缩过程中起作用。 创伤的收缩与肉芽组织的形成和再上皮化几乎同时出现，但是有独立性,再上皮化,伤后24小时，创缘上皮的基底层细胞游离出，进入血凝块中，与邻近的上皮细胞接近，形成一很薄的上皮层； 2天后，上皮细胞分化； 5天后，变成与原上皮组织厚度相同、有角质层的正常表皮结构,肉芽组织形成,分为创伤炎症期，清除期，肉芽组织长入期 创伤炎症期 实质：通过炎症反应达到机械性清除的作用。 炎症 局部组织血循障碍，CO2积聚，氧化不全的组织分解产物 血管渗出增多（主要是嗜中性白细胞，稀释毒素、吞噬坏死组织） 压迫局部组织 进一步机械性清除,肉芽组织形成

7、,纤维组织、新的毛细血管和成纤维细胞形成肉芽组织，肉芽组织有抗感染的能力； 肉芽组织以每天 0.4 to 1 mm 的速度生长,肉芽组织形成清除期,嗜中性白细胞吞噬异物后崩解，释放出酶。 淋巴细胞释放脂酶，破坏细菌的类脂质保护膜，促进对细菌的分解 嗜中性白细胞释放白细胞蛋白酶，促进坏死组织中蛋白质的分解液化，有利于形成脓汁 嗜酸性白细胞释放氧化酶，使蛋白质分解的产物对机体无害 临床症状：肿胀、增温、疼痛，创内流出坏死组 织、脓汁,创伤清除期,血凝块填充创腔； 在纤维蛋白痂皮下上皮细胞开始移行（从创缘向创腔中）； 多形核白细胞、单核细胞和巨噬细胞开始吞噬创伤碎屑,肉芽组织形成肉芽组织长入期,炎症

8、周围毛细血管内皮细胞深入血凝块 分裂增殖长出内皮细胞芽； 邻近的毛细血管内皮细胞芽融合在一起 形成一系列血管攀； 初期，形成小的毛细血管，其表层肌膜 小动脉；其它的毛细血管扩张 小静脉；一部分毛细血管未通 盲端 逐渐消退； 小动脉、小静脉逐渐变成新生组织血管床的一部分,肉芽组织形成,创伤第3天，创围结缔组织中成纤维细胞开始肥大、增殖（有丝分裂），与新形成的毛细血管攀一起进入血凝块，由创口周围向中心靠拢，收缩后使创口缩小。 伤后5天左右，胶原沉着形成胶原纤维； 成纤维细胞变成梭形 网状纤维 胶原纤维 瘢痕（约需要7天），完全愈合需要14天。 临床症状灰白色、有韧性、较硬的疤痕,生物化学变化,伤后

9、立即出现。 （伤后23天，嗜中性白细胞、巨噬细胞（吞噬、崩解）释放多种蛋白酶、蛋白分解酶，有利于坏死组织的清除和吸收，为组织的再生和修复打下基础） 伤后初期，创内积存组织修复所必须的含蛋氨酸的蛋白质、粘多糖的基质（如：氨基己糖），并逐渐增多。 随着胶原的合成，含胱氨酸的蛋白质增多（有利于胶原成熟,纤维蛋白重新调整,影响创伤愈合的因素,一、全身因素 蛋白质 维生素 激素 环境温度 微量元素 如：缺锌则影响上皮细胞的生长,影响创伤愈合的因素,蛋白质尤其是含硫氨基酸，影响组织再生的速 度；组织水肿（胶体渗透压）； 维生素VA:影响上皮生长和胶原形成； VB：影响神经纤维的再生； VC：毛细血管上皮的

10、脆性 创伤 出血； 抑制胶原合成过程 创伤愈合慢； VK：影响凝血（凝血酶原,影响创伤愈合的因素,激素 影响创伤愈合的速度 例如：肾上腺皮质激素 限制毛细血管新生、抑制成纤维细胞增生和上皮组织增生的速度，可的松类降低蛋白质合成，抑制正常的炎性反应 修复过程延长、手术后易并发炎症反应； 脑垂体生长激素 刺激肉芽组织生长,影响创伤愈合的因素,环境温度 寒冷 新陈代谢下降、血管收缩，创伤愈合慢，尤其时四肢下部。 研究资料表明：在一定范围内，温度每升高10度，创伤愈合速度加快1倍。 缺锌：影响上皮的生长,影响创伤愈合的因素,二、局部因素 感染：最常见 局部血液循环不良，不利于清楚坏死组织。 注意：包扎

11、时间不过长、过紧、针距不过密。 创内有异物、坏死组织（尤其是深部） 创伤安静受到破坏（创伤开裂、淋巴循环加快,影响创伤愈合的因素,创伤处理不合理：清创过晚，止血不彻底，不合理的缝合、包扎，粗暴而频繁的探查，不必要地更换绷带，药物使用不合理（糖皮质激素的影响）。 组织损伤的程度：小则恢复快；大、损伤重则不易愈合，形成瘢痕组织,五、创伤的检查,检查创伤的创缘位置 创口与创部大小 创腔的体积、方向 创壁的状况 创内的情况 皮肤、粘膜的状况,六、创伤的治疗,考虑因素： 创伤的性质 创伤的程度 感染与否 时间 局部与全身等影响因素,创伤治疗的原则,正确处理局部与全身的关系： 大失血 休克 组织挫灭严重

12、应当先治疗全身性疾患，再或同时做局部处理,止痛,止痛在促进创伤恢复、调整机体机能状态、存进动物休息和采食、降低炎性刺激物对机体的影响等方面，起着重要的作用 目前常用：卓比林（替泊沙林）片剂,预防和制止创伤感染,手术创、新鲜污染创应预防感染！ 已经感染的病例，制止感染！ 消除影响愈合的因素： 彻底处理化脓，为再生创造条件； 加强营养、提高饲养管理水平； 防止并发症,创伤治疗的基本方法,清洁创围防止感染。 首先，用消毒纱布盖在创口，创围剪毛、剃毛、消毒； 用温肥皂水或防腐液冲洗（大动物距创缘10厘米）；也可以用3双氧水等浸湿被毛后，冲洗，但不应流入创口； 用干消毒纱布擦干，再涂布碘酊（大动物5、小

13、动物2）、70酒精,清理创腔 / 创面,取下纱布，用消毒镊子清除创腔内异物，直到清洁为止。 用生理盐水或青霉素生理盐水溶液冲洗干净； 化脓则用0.1%新洁尔灭或3双氧水冲洗； 再用消毒纱布吸干创腔内液体； 根据污染程度做必要的缝合或者不缝合,扩创术,目的：进一步检查；切除坏死组织。 处理步骤： 切除创缘、创壁上挫灭严重的组织和坏死组织； 切除创囊，消除高低不平的组织，充分暴露创底；去掉 坏死组织；直到新鲜血液渗出； 彻底止血； 避开大的血管、神经; 做反对孔或辅助切口:创底大、创道弯的排出创液；然后撒抗生素粉,创伤切除术,对于新鲜污染创、瘢痕组织、坏死灶、愈合迟缓创，应去掉挫灭组织和坏死组织，

14、彻底止血 然后用“抗生素生理盐水”冲洗。切除失活组织后，可以缝合。对于创伤较大的组织，可以做几针假缝合。 根据具体情况，做引流或不引流,创伤的二次缝合,指对肉芽创的缝合。 目的：减少瘢痕组织，加速愈合，改善机能状态。 条件：创内肉芽组织健康； 创内只有少量分泌物，无坏死组织； 先对肉芽组织进行了处理。 注意不缝合的情况：创围有炎性水肿、机体营养不良或者衰竭。（缝合后也长不好,创伤的开放,有或有可能发生厌气性、腐败性感染； 创伤分泌物的量大； 创口过宽，不能完全对合； 组织挫伤严重，不易缝合。 优点：便于排出坏死组织和分泌物，减少对机体的有害作用。 空气中、日光接触创面、可以减少厌气菌的生长,包

15、扎技术,四肢下部和蹄（易污染）、关节和腱 胸、腹透创，局部（胸腹膜炎）（如：尾巴） 冬季保暖，夏季防蚊蝇，防止感染 引流,纱布引流,主动引流，是虹吸作用； 注意：大小合适，太宽 填满创口 太窄 成卷堵住创口 纱布干了应及时更换 脓汁多则每天换（无菌操作） 当临床症状加重、T升高时 除去纱布 纱布下端涂抹凡士林 保护创口皮肤,胶管引流,被动引流，重力作用； 胶管上做螺旋形小孔，管径与脓汁粘稠度、管腔与创道深部相适应， 胶管适当固定,引流注意事项,使用引流： 急性炎症，渗出多 创内有大量脓汁时 不用引流： 防卫面已经形成的化脓创，化脓性关节炎、腱鞘炎、滑膜炎 创内有大血管、神经干 化脓性炎症已经缓

16、和，脓汁减少,用药,冲洗后，使用防腐药物 抗生素的局部、全身应用 严重时，输血 可以使用球蛋白 举例：绿脓杆菌感染时使用硼酸、苯氧乙醇 紫外线照射也是一种有效的方法,引流,升储敷料与聚维酮碘膏,使用吸水材质的敷料,卫生垫便宜而实用,各种夹板,完成敷料的包扎,升储敷料的原理,渗出物被从创伤中提升出来，仅留下薄层湿润层； 不被浸泽的创伤可以愈合； 敷料掌控适度，使创伤不会太湿或太臭,七、不同创伤的特征,手术创：保持创部清洁、干燥 创缘使用碘酊 当创口有感染趋向时，创缘湿润； 此时，向创内注入抗生素，配合局部使用抗生素软膏，或者碘酊（1次/天）。 局部化脓时，拆除最低点的一针缝线,新鲜污染创,创伤6

17、8小时内，有出血 清洁创围、创口 止血：立芷雪，云南白药，止血敏，VK3、VK1，海绵，压迫、钳夹、填塞、包扎，电凝等 止血带，生物膜，骨腊等,化脓创,伤后1224小时未处理 初期，除去异物 冲洗，排脓 控制炎症 局部全身治疗,肉芽创的治疗,促进肉芽生长 保护肉芽面 防止创面过度蒸发、水肿 防止肉芽赘生 注意事项,皮肤创矫形皮肤张力线,大创伤的缝合,皮肤张力线与皮肤变形,不正确的皮肤缝合,正确的皮肤缝合方向,矩形创的缝合成角缝合,矩形创的缝合-改良皮瓣 (U-形法,矩形创的缝合-双侧改良皮瓣法,矩形创的缝合 -旋转移位皮瓣法,皮肤张力线,清除皱褶,大创伤的缝合-肿瘤摘除后,皮内缝合减少创口张力

18、,另一个病例,第二节软组织的非开放性损伤,一、挫伤 CONTUSION,由钝性外力作用于机体引起的损伤，皮肤、粘膜完整，一般伴发深部组织的损伤。 主要病因：打击，滑倒、摔倒在硬地上， 踢蹴，角顶等。 症状：溢血、肿胀、疼痛、机能障碍,一度挫伤,小毛细血管断裂，溢血 有时水肿，轻微疼痛，皮肤表面淤血，呈紫色或深紫色、灰褐 棕褐 灰绿、黄 一般不化脓，无坏死,二度挫伤,小的血肿。 皮肤表面见血斑，有波动，有时有捻发音，周围炎性组织浸润，肿胀，质度坚实，触痛。 几天后吸收。若吸收不全则形成小囊，是化脓、坏疽的来源,三度挫伤,皮下血液浸润，组织大量坏死 神经坏死，有时腱受到损伤，甚至骨折 局部发凉（不

19、敏感），触之轻微波动，有时有捻发音 12天后，可能出现气性坏疽 关节内血肿 全身症状（休克、内出血、神经麻痹、脑振荡等,治疗,止痛 减少溢血 原则： 促进吸收 防止感染,治疗,一度挫伤： 安静 冷敷（硫酸镁、醋酸铅） 加压迫绷带 2天后热敷（5鱼石脂软膏、红外线、氦氖激光,二度挫伤 安静 压迫绷带 抗生素（防止并发症） 10天后血肿吸收不好的，切开、引流,三度挫伤 全身治疗 防止脱水 防止败血症,二、血肿HEMATOMA,概念： -各种外力作用于机体，使血管破裂，溢出的血液浸润、分离周围组织，形成充满血液的腔洞。 常发部位：马的鞍挽具处，猪的股部，羊、犬、猫的耳壳，犬的背部皮下，牛的胸部 病因

20、：机械性损伤，刺伤，火器创,症状,浅在性血肿：肿胀快，局温高，波动明显，质度软。45天后血凝，质度坚实，周围硬、中间有波动，捻发音；后期，穿刺有血液。 局部淋巴结肿大，可能有全身症状。 深在性血肿：局温、波动不明显，后期易形成脓肿,诊疗,诊断 ：临床鉴别诊断（淋巴外渗、脓肿、疝、肿瘤等） 治疗原则为：制止溢血，排除积血，防止感染 治疗措施：安静，伤部消毒 初期：冷敷（醋酸铅），压迫绷带 注射止血药 避免：粗暴探查，过早切开（出血、感染,血肿的治疗,45天后，切开，排出血凝块、坏死组织 结扎仍在出血的小血管 开放或缝合（彻底处理） 后期：切开，腔内喷洒碘仿醚、磺胺血等 化脓：按照脓肿处理,三、淋

21、巴外渗LYMPHOEXTRAVASATION,概念 -钝性外力的滑擦作用使淋巴管断裂，淋巴液积聚在局部组织内的一种非开放性损伤。 病因：钝性外力的滑擦（棍、棒） 动物摔倒在硬地 踢蹴、通过狭窄的厩门（奶牛） 瘙痒 抓伤（猫，耳部） 配种（皮下疏松结缔组织,症状,发生速度：牛、猪慢，马、犬、猫快（几小时3、4天内） 肿胀逐渐增大，周围炎症不明显 局部无温无痛 质度软，一致性波动，有液体囊 穿刺：橙黄色透明液体，有时见少量血液 后期：蛋白析出，质度坚实,临床鉴别诊断,治疗,原则：尽快闭塞淋巴管 使动物安静 禁止冷敷（坏死），热敷，刺激剂，按摩（加速淋巴循环,小的淋巴外渗,可以自行吸收，或用注射器抽

22、出淋巴液，注入酒精（95的100ML）福尔马林（1ML）溶液，23分钟后抽出（防止组织坏死,大的淋巴外渗,切开：用浸有酒精福尔马林溶液的纱布填塞腔内（凝固蛋白），一般需要2星期才痊愈。 也可以用磺胺血（防感染、促凝固）纱布填入腔中，假缝合，57天愈合,第三节、物理化学性损伤,热力性损伤包括：烫伤、烧伤 概念：高温作用下，使组织超过生理耐受范围而引起的热伤，叫热力性损伤 热液引起的损伤，称烫伤 烧伤的症状于分级：分四度,一度烧伤,被毛烧焦，皮肤表层（角质层）轻度损伤，皮肤发红（动脉充血、毛细血管扩张），轻痛，扁平的一致性肿胀（浆液性渗出）。 伤后20分钟左右，动物不安，刨地或舔患部。 一般7天痊

23、愈，不留疤痕,二度烧伤,表皮和真皮的一部分被损伤。 被毛消失，周围被毛烧焦，皮肤粗糙（牛皮厚，有裂口）。 局部炎症，浆液渗出多，积聚在表皮与真皮之间形成水泡（犬、猫、猪明显），透明淡黄 混浊，破 鲜红 。局部敏感，疼痛，小水泡可以吸收，大的水泡形成水肿。 动物不安，抓、挠、咬患部，疼痛明显,三度烧伤,皮肤全层及皮下组织被损伤。 组织蛋白凝固，血管栓塞，局部组织似熟鞣皮样。 深部组织水肿，小点出血。 时间长，局部组织坏死、翘起、分离，出现脓性分泌物。 局部形成缺损,四度烧伤,皮肤和皮下组织炭化 小动物深层组织也炭化 大动物深层组织熟肉状 血管栓塞，切割，组织似白蜡样 三、四度烧伤伴随严重的全身症

24、状，发生低血容性休克,烧伤后组织的变化,初期，疼痛性休克；12小时内饮食欲皆无；动物脱水，血液浓缩 低血容性休克（碱储下降，出现血红蛋白尿）。 烧伤2天后，创面由渗出 吸收为主。渗出物、蛋白分解产物、毒素被吸收 中毒性休克。 动物对光、声音无反应，不能站立或站不稳。 可视粘膜黄或白，免疫机能受抑制，易感染。 局部分泌物增多，肉芽组织生长不良,家庭失火,犬猫接近地面，常流泪 鼻腔分泌物增多，后期由浆液性 脓性 45天后有恶臭，咳嗽 结膜充血，休明流泪 四肢下部常浮肿,烧伤的预后,一度烧伤：预后良好，常需1周左右 二度烧伤：经35周痊愈，或感染恶化 三度、四度烧伤：易继发感染、败血症、气性坏疽、上

25、呼吸道炎、肺炎、破伤风。临床上出现低血容性休克 多死亡,治疗,治疗原则：镇痛，抗感染，防休克，治疗并发症 现场急救：离开现场，用湿棉被等盖上 止痛 人：度冷丁、吗啡 猫：氯胺酮 犬：可即舒，乙酰普吗嗪 马：氯丙嗪 0.25的普鲁卡因200300毫升，IV,烧伤治疗,全麻下做局部处理：清理局部，用棉球沾醚、苯擦洗烧焦的组织；常规消毒，清理创腔，用温肥皂水、0.5%氨水、生理盐水冲洗，也可用0.1%的新洁尔灭；再用棉花擦干。 用5高锰酸钾或70酒精擦创面，弄破水泡（人用3紫药水、紫草膏，1天后痂软化，去痂）；再用0.01%呋喃西林或0.1%新洁尔灭清洗,烧伤的治疗,主要感染病原菌：绿脓杆菌，涂擦2

26、苯氧乙醇、10甲磺灭脓液或4硼酸液 四肢下部的患部应包扎，防止感染 对症治疗,烧伤的对症治疗,1、补充血容量（大分子胶体物质，如：6右旋糖苷、血浆代用品、全血、球蛋白和白蛋白） 2、纠正酸中度：静脉输液时苏打 3、全身应用抗生素，控制感染 4、后期 促进肉芽生长：冰片散、ZnO软膏、红外线照射 5、大面积缺损：植皮,烧伤的临床治疗注意事项,输血、抗休克的同时，应当在早期预防心衰（ 死亡） “抢切”与“换血”相结合 一次性切净坏死组织 治疗创面脓毒症,二、冻伤 CONGELATION,冻伤性损伤：原发性冻融损伤， 继发性血循障碍。 一度冻伤：皮肤、皮下组织疼痛性水肿 二度冻伤：皮肤、皮下组织弥散

27、性水肿，溃疡 三度冻伤：血循障碍，从而引起深部组织坏死,治疗,逐步复温，1820度温水中水浴，2530分钟内不断加温，皮破用龙胆紫，皮未破用樟脑酒精。 快速复温，42度温水，510分钟内恢复正常温度。包扎、保温,三、化学性损伤CHEMICAL BURNS,概念 -有烧灼作用的化学物质作用于皮肤或粘膜，引起组织损伤,碱类烧伤,对组织的强渗透力 持续液化、腐蚀 夺取细胞内水分 皂化脂肪 溶解组织蛋白 碱性蛋白化合物。 治疗：长时间、大量清水冲洗；越快越好！ 石灰烧伤时，先除去石灰，用糖水冲洗 氢氧化钠烧伤，用5氯化铵冲洗。 人医一般不主张用中和剂,酸类烧伤,组织脱水 凝固蛋白 迅速形成厚痂（限制酸向深部侵蚀），常局限于皮肤。剧痛，肿胀 皮肤坏死。 酸性痂皮的颜色：硝酸 黄色 硫酸棕 褐色、黑色 盐酸或碳酸 白色或灰黄色 治疗：大量清水冲洗，5碳酸氢钠中和， 再用清水大量冲洗,第四节、损伤的并发症,窦道 瘘管 溃疡,一、窦道和瘘管,概念 -都是一种狭窄的病理性管道。 窦道：由深部组织通向体表，只有一个口的盲管，可以发生在任何部位。 瘘管：连接脏腔之间或体表和脏腔，有两个开口,病因,窦道 一般是后天性的，多发生在鬐甲、肩部、臀部、股部； 异物、消毒不严的缝线、化脓性炎症等可形成脓窦。 瘘管 先天性