第十章骨病一至四节

1、第十章 骨病（第一至第四节,教学目的与方法,掌握化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、脊柱结核、髋关节结核、膝关节结核、骨骺炎、股骨头骨骺炎、胫骨结节骨骺炎的概念、诊断要点 熟悉腹部内伤、化脓性关节炎、脊柱结核、髋关节结核、膝关节结核、骨骺炎、股骨头骨骺炎、胫骨结节骨骺炎的辨证论治 了解腹部内伤、化脓性关节炎、脊柱结核、髋关节结核、膝关节结核、骨骺炎、股骨头骨骺炎、胫骨结节骨骺炎的病因病理,化脓性骨髓炎-概述,化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎。 本病的感染途径： 1. 细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼（血源性骨髓炎） 2.由开放性骨折感染而引起 3.由邻近软组织感染直接蔓延到骨

2、骼 多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨尤以胫骨为最多,化脓性骨髓炎-病因病机,本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌。 血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。 血源性骨髓炎多发生在长骨的干骺端，干骺端有丰富的毛细血管网，此处血流缓慢，血中细菌容易在此停留,化脓性骨髓炎-病因病机,1热毒注骨 2创口成痈 3正虚邪侵,化脓性骨髓炎-转归,炎症吸收 由于身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时，感染灶迅速被控制，炎症得以吸收痊愈 形成局限性脓肿 身体抵抗力与细菌毒力抗争相当，炎症局限形成局限件脓肿 形成弥漫性骨髓炎

3、身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎,化脓性骨髓炎-诊查要点,1. 急性化脓性骨髓炎(附骨痈) 起病急骤，持续高热在39以上，寒战，汗出而不退热，全身不适，倦怠，食欲不振，局部疼痛剧烈，舌质红、苔黄腻，脉弦数。 可出现恶心呕吐，肝脾肿大等全身中毒征象。患处搏动性疼痛加剧，肢体不能活动，呈环状肿胀，皮肤红热，附近肌肉痉挛，患者拒按患处及拒绝作被动活动检查,化脓性骨髓炎-诊查要点,实验室检查 白细胞总数增高。血培养常为阳性。穿刺抽出的脓液可培养出致病菌 X线检查 刚发病时往往看不清有何改变 发病后2周以上X线片上可见到局部骨质稍有疏松，骨小梁开始紊乱，并有斑点状骨

4、质吸收，髓腔内有透亮区。有骨膜反应。周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊 3-4周以上可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨,化脓性骨髓炎-诊查要点,2慢性骨髓炎(附骨疽、骨疽) 周身症状轻微，有反复发作病史。局部一个或多个窦道，反复排出脓液或死骨，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织。患肢增粗、变形，或有肢体不等长等畸形。可合并病理骨折或脱位 因病程日久，全身常见形体瘦弱，面色苍白，神疲乏力，出虚汗，食欲减退，局部肌肉萎缩。舌质淡红、苔白、脉细弱,化脓性骨髓炎-诊查要点,实验室检查： 慢性骨髓炎急性发作，局部肿块未破溃时，白细胞总数可能增高。若窦口经久不愈，大多数患者白细胞总数不增高。 X

5、线检查： 可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。 死骨的密度高，边缘不规则，周边的密度较低。 长骨可增粗，密度不均匀，轮廓不规则，可出现畸形。 小儿可见骨骺被破坏甚至消失,化脓性骨髓炎-鉴别诊断,Ewing肉瘤 化脓性关节炎 软组织急性化脓性感染,化脓性骨髓炎-治疗,急性化脓性骨髓炎(附骨痈)期：由热毒注骨或创口成痈而脓未成者，以消法为主，治则为清热解毒、活血通络。 脓已成而未溃者：治则以托里透脓，可用托里消毒饮 正虚邪侵，急性骨髓炎脓已溃或已转入慢性期者：治则以气血双补为主，可选用八珍汤、十全大补汤 无死骨：破溃创面肉芽红润，可用生肌膏(散)换药,化脓性骨髓炎

6、-治疗,手术治疗： 急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术 对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术 有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨 脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。对经久不愈的窦道可搔刮管壁促进其愈合,化脓性骨髓炎-预防与调护,增强机体抵抗力，对开放性损伤及时彻底清创，预防化脓性骨髓炎发生 对急性化脓性骨髓炎患者注意饮食营养，增强机体体质 抬高患肢，以利减轻肿胀，限制患肢活动，必要时用石膏托固定患肢，防止发生病理性骨折 患肢早期红肿无破溃伤口，可外敷清热解毒之中药 慢性骨髓炎患者，伤口流脓，须及时更换敷料，保持引流通畅,化脓性关

7、节炎-概述,关节的化脓性感染称化脓性关节炎。 儿童多见，好发的部位为髋关节和膝关节。 祖国医学称关节流注或流注病。清代高憩云著外科医镜指出：“流注病多生十一二岁，或七八岁，三两岁小儿最多，大都先天不足，寒乘虚入里,化脓性关节炎-病因病机,正虚邪乘 因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，因而发病。 余毒流注 患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。 瘀血化热 因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病,化脓性关节炎-病因病机,病变发展的三个阶段（有时并无明确的界限） 浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。

8、关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可被吸收，关节功能不受影响 浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍 脓性渗出期：滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直,化脓性关节炎-诊查要点,1全身症状 因余毒流注、瘀血化热，真气不足而邪得乘之，出现高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数 2局部症状 患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，随着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，可并发病理性脱位或半脱位。关

9、节内积脓向外溃破，可形成窦道。未得及时正确的治疗者，最终可出现关节强直,化脓性关节炎-诊查要点,实验室检查： 白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。关节液可呈浆液性、血性、混浊或脓性，显微镜下可见大量白细胞、脓细胞和革兰阳性球菌。 X线检查： 早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽，关节附近的骨质疏松。 后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。 最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合,化脓性关节炎-鉴别诊断,化脓骨髓炎 关节结核 风湿性关节炎,化脓性关节炎-治疗,早期未成脓者以消法为主 正虚邪乘 余毒流注 瘀血化热,化脓性关节炎-治疗,溃后气血两虚，方用八珍汤补益气血

10、 伤口久溃不愈，方用十全大补汤 收口期可外用生肌散等,化脓性关节炎-预防与调护,增强体质，提高抗病能力 注意饮食营养调护，增强体质，以促进病愈 对体温高的患者要采取物理降温 对关节灌注疗法者，要密切观察引流管口是否堵塞，并及时排除堵塞 患肢制动,骨关节结核-概述,骨关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病 发于环跳部的日附骨痰，发于背脊的日龟背痰，发于腰椎两旁的日肾俞虚痰，发于膝部的日鹤膝痰，发于踝部的日穿拐痰等，统称流痰,骨关节结核-病因病机,病因病机 病因：祖国医学认为，由于先天不足，三阴亏损，久病产后体虚，或有所伤，气不得升，血不得行，凝滞经络，遂发此疡 (1)阳虚

11、痰凝 (2)阴虚内热 (3)肝肾亏虚 病机：骨关节结核95继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节,骨关节结核-分型,单纯骨结核 松质骨结核 皮质骨结核 干骺端结核 滑膜结核 全关节结核,骨关节结核-诊查要点,阳虚痰凝：病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，脉濡细 阴虚内热：可见漫肿，皮色微红。伴有午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血。舌红，苔少，脉细数 肝肾亏虚：可出现颈或背、腰强直，甚者可出现瘫痪。患者形体消瘦，面色无华，畏寒，心悸，失眠，自汗，盗汗。舌淡红，苔白，脉细数或虚数,骨关节结核-诊查要点,实验室检查： 患者常有轻度贫血 窦道

12、混合感染时白细胞计数增高 病变活动期红细胞沉降率增块，恢复期和稳定期可正常 结核菌素试验，适用于5岁以内没有接种过卡介苗的儿童，如为阳性，表明感染过结核病 脓液结核杆菌培养，阳性率70左右，一般用于诊断不明确的患者,骨关节结核-诊查要点,X线检查： 中心型松质骨结核X线片提示，早期显示骨小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有不整齐的小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影 骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔内有不规则密度减低区 滑膜结核显示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽 全关节结核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄，有些病例可出

13、现病理性关节脱位、半脱位或骨折,骨关节结核-鉴别诊断,类风湿性关节炎 化脓性关节炎 风湿性关节炎,骨关节结核-治疗,阳虚痰凝：治以补肾温经，散寒化痰 阴虚内热：治以养阴清热托毒 肝肾亏虚：治以补养肝肾 正确使用抗痨药、手术治疗，清除病灶,骨关节结核-脊柱结核,概述：脊柱结核占骨关节结核的50左右，10岁以下儿童最常见，其次为青年人。好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎,脊柱结核-诊查要点,本病早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发瘫痪 X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈

14、后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失,脊柱结核-治疗,中医辨证治疗同骨关节结核 应予以全身支持疗法和抗痨，局部制动 手术治疗，结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死的椎间盘，改善局部血运，以利修复 同时可解除和防止脊髓受压。植骨融合术有利于脊柱保持稳定,骨关节结核-髋关节结核,概述：髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧,髋关节结核-病因病机,病因同骨关节结核。髋关节结核以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道 单纯骨结核常形成脓肿，破溃后形成窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或半脱位 关节

15、软骨破坏后导致关节纤维性或骨性强直。儿童病例会导致骨骺被破坏,髋关节结核-诊查要点,早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦。儿童患者有烦躁、夜啼。患肢轻度跛行，髋部疼痛 中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩。在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道 晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(thomas征)阳性。患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形 X线检查：滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关节结核表现关节面破坏，关节间隙狭窄,髋关节结核-治疗,全身治疗同骨关节结核。局部治疗，在抗痨治疗的基础上作髋关节结核病灶清除术,骨关节

16、结核-膝关节结核,概述：膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。单侧多见，多见于儿童和青壮年人,膝关节结核-病因病机,病因同骨关节结核 早期表现为滑膜炎症水肿充血，结核性肉芽组织；单纯骨结核可形成空洞，死骨和脓肿 晚期全关节结核在软骨和软骨下骨质破坏，半月板、交叉韧带也遭破坏，可并发病理性膝关节半脱位或脱位,膝关节结核-诊查要点,本病起病缓慢，全身症状较轻 早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩。局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。早期单纯骨结核局部肿胀、压痛 晚期全关节结核则疼痛剧烈，患膝可见屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道、关节强直 X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增

17、宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄,膝关节结核-治疗,全身治疗同骨关节结核 局部治疗，根据病情和年龄不同，选择作滑膜次全切除术或结核病灶清除术，或膝关节加压融合术,骨骺炎-概述,骨骺炎又称骨软骨病、骨软骨炎、骨骺无菌性坏死或缺血性坏死等。其中以股骨头骨骺炎和胫骨结节骨骺炎在临床中较多见,股骨头骨骺炎,概述：股骨头骨骺炎又称Legg-Calve-Perthes病。多发于3-10岁儿童，男多于女，以单侧多见 病因病机 先天不足 正虚邪侵 气滞血瘀 现代医学认为股骨头骨骺炎可能与先天性缺陷，股骨头骺营养血管闭塞或障碍及各种原因引起的关节内压力增高有关

18、,股骨头骨骺炎-诊查要点,一度：股骨头骨骺致密及囊性改变，但股骨头的高度无改变，干骺端正常 二度：受累区占骨骺的一半以上，死骨明显，股骨头塌陷变扁，干骺部可见囊状吸收 三度：骨骺大部分形成死骨，碎裂，头扁平，股骨颈增宽，干骺端的改变为弥漫性 四度：骨骺全部破坏，股骨头扁平、致密、碎裂，有时骨骺发生移位。晚期股骨头呈蘑菇状。髋臼也因之变形，有的有半脱位，干骺端呈广泛囊样变,股骨头骨骺炎-鉴别诊断,髋关节结核 股骨头骨骺滑脱,股骨头骨骺炎-治疗,先天不足治以补肾健骨 正虚邪侵治以补养气血 气滞血瘀治以行气止痛，活血祛瘀 非手术疗法：一、二度患者可采用牵引或外展30-40位以减轻股骨头骨骺的压力。 二度以上可以行手术治疗,胫骨结节骨骺炎,概述：胫骨结节骨骺炎发于胫骨结节处，以青少年中喜好剧烈运动者多见，男多于女 病因病机 本病病因主要为慢性劳损引起气血凝滞，营卫不通，致胫骨结节处骨骺失去正常的气血温煦和濡养，致生本病,胫骨结节骨骺炎-诊查要点,胫骨结节处高突隆起，局部疼痛、压痛、