根因分析课件

1、根因分析,根本原因分析 5WHY与鱼骨图,根因分析,根因分析,问题表象,直接原因,中间原因,根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,冰山一角,根因分析,概念,根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措

2、施,预防同类事件的发生,根因分析,起源于美国海军核部门。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法,根因分析,RCA的主要目标,是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防,根因分析,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而

3、非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的行动计划 营造安全文化的过程,根因分析,第四阶段 设计并执行行动计划 发展改善行动,第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起,第二阶段 找出近端原因 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析,第一阶段 进行RCA前准备 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集,RCA的进行阶段,根因分析,步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题,现场,现物,现实,亲自到现场,亲自看实物、接触实物,亲自去了解现实情况，分析原因,第一阶段：进行RCA前的准备,三现

4、原则,根因分析,列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题,列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子,再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施,第二阶段 找出近端原因,根因分析,列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系,答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因,筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似

5、事件发生吗,第三阶段 确认根本原因,根因分析,第四阶段 制定和执行改进计划,根因分析,一、5Why分析方法,二、鱼骨图分析方法,三、5WHY与鱼骨图的应用,根因分析,5WHY分析法,5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么,根因分析,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,根因分析,问题,5Why问题解决方式,根因分析,注意原因的细分,若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源,5Why问题解决方式,根因分析,今

6、天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢,昨天下午喝了咖啡,案例：上班迟到,根因分析,对策：换个时间如何？换种饮料如何,根因分析,5Why分析”使用表格,根因分析,5Why分析”使用表格,根本对策 源流对策,问题描述,根因分析,例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ -因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ -因为喝水水洒了4、为什么水洒了？ -因为纸水杯掉地了5、为什么纸水

7、杯掉地了？ -因为没有杯托6、为什么没有杯托？ -因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？ 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案,案例：病人摔了一跤,根因分析,上述分析错在何处,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？ . 思维方式的差

8、异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因 1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗,根因分析,5Why的精髓,简单来说，就是 多问几次为什么？ 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,根因分析,鱼骨图分析方法,鱼骨图的定义: 1

9、953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图” 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图” 头脑风暴法(Brain StormingBS):一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车,根因分析,鱼骨图分析方法,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性

10、值通常以“如何提高/改善”来写,根因分析,召开头脑风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法,根因分析,鱼骨图的绘制,问 题,材料因素,机器设备因素,人员因素,中间原因,测量因素,环境因素,方法因素,主 骨,大 骨,中 骨,特 性,制图日期及制图人,2010年11月25日 *、*,名称,的鱼骨图,5,小 骨,6,主要因,根因分析,特性就是“工作的结果” 特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 大骨和要因。

11、大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 中骨、小骨、孙骨 中骨事实 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写,鱼骨图绘制的要点,根因分析,鱼骨图绘制的要点,记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 没有对策的反馈 例：没有照明没有报警学习不足 要因是 主语谓语的形式比较好 例：软管 软管长 深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为主要因，用标记。 记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名,根因分析,1、头脑风暴法是5

12、WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障,RCA中5WHY与鱼骨图的关系,根因分析,RCA案例应用,案例资料： 患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深,根因分析,RCA前的准备,成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等,根因分析,找出近端原因,根因分析,患儿烫伤案例鱼骨图,为 什 么 患 儿 会 烫 伤,人,设备,制度,环境,无人看护,水杯放在床头桌,病人,无自我防护意识,年龄小,护理人员,护工人员短缺,安全隐患意识差,重视不够,饮水机插电源,床挡未上到最高,患儿监护责任不明确,预防烫伤相关措施不健全,无相关的健康宣教