精神分析技巧

1、精神分析技巧,经典精神分析技巧,澄清 诠释 适合于神经症（冲突模式，有较完整的客体关系，同时经验到互相冲突的两种情绪，但努力让一种情绪不被察觉而留在潜意识里,经典精神分析案例,爱恨冲突，多与罪恶、抑郁、悲伤有关，较少混乱行为。 一旦感受到想要去伤害、处罚、毁灭的客体是复杂、所爱客体的一部分，罪恶感和悲伤便会出现。 案例：男性，43岁，街道科员，抑郁，性功能障碍。失业，分居，自我挫败，有认识无行动（看抑郁症的书，自我剖析，但就是不去找工作）。感受别人的帮助是支配，顺从别人武断行为并气愤，但感无力且无能去报复，消极对抗别人（对妻子、治疗师） ，然后惩罚自己,经典精神分析技巧,保持中立，只对幻想（移

2、情）感兴趣，避免与患者在治疗以外（真实关系）互动。 “专业性冷酷”（Freud,现代精神分析技巧,当人们在别人身上再度找到自己时，便开始知道自己的存在。 -歌德,现代精神分析技巧-治疗关系,治疗师可以合理期待的满足：收费、有限度的好奇、看到患者成长的满足感-。 治疗师需要节制的满足：称赞、支配、保证、某种世界观的确认-。 更多的真实关系互动,现代精神分析技巧-治疗关系,来自对边缘型、自恋型人格障碍的治疗实践。 分裂：一个情绪在这个时刻被经验到，另一个相反的情绪在另一个时刻被经验到，彼此很少有冲突的感觉,治疗关系,更多的真实关系互动，治疗师个人元素的作用。 治疗师以为在客观中立冷静地诠释，仍然会

3、成为外在客体影响到患者。（真实关系的影响,案例,女性，33岁，贸易公司销售，单亲母亲，自称不由自主地过度娇纵她5岁的儿子。 焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，想放弃一切让别人来照顾她。 希望治疗师改变治疗风格，多说一点。 治疗师诠释（联系患者小时候的经历，被期待是个理性、负责的小女孩），同时安抚。 患者的感受不是诠释和中立，而是安抚,案例（续,儿子睡不着，反复叫醒自己，恼怒，内疚，妥协-让儿子睡自己边上”，别人反对，要治疗师给建议。 “不太确定你总是不理会别人的建议但却要求别人给建议” ，治疗师不给建议。患者气愤，说自己解决不了，激动，大声抗议。诠释。 患者回顾父母不允许自己依赖感觉被抛

4、弃和愤怒。自己在照顾儿子希望避免。虽有洞察，但不知道如何应对。治疗师准时结束。提醒下次治疗会再见面,案例（续,后来患者自己却很好地应对了和儿子的关系。 起帮助作用的不是诠释，是作为真实的个人，外在互动起了作用。 治疗师示范了如何不让步，又保持关切。 患者内化了治疗师的行为态度,治疗关系,诠释和真实关系互相补充和促进,治疗关系：包容,孩子哭，父母抱；孩子生气，父母关注；孩子伤害自己或破坏，父母抱住他- 也包容正性的情绪 包容-包容尚未调节好的情绪 前例患者焦虑、烦躁、急迫、崩溃感、沮丧、要住院，需要接纳；同时患者也在考验治疗会做出什么建议和干预,包容,案例： 精神科值班医生被过度依赖的患者激怒（

5、患者反复提问，医生回答无用，想发火）。 “你一定对这么多问题觉得很挫折和无助，对我很失望，因为我的建议一点也帮不上忙”。 包容-反思-赋予意义-回应。 帮助患者感到和理解自己的人在一起，不再觉得那么孤独与不被理解，从全坏、被抛弃的自体客体状态中转变,治疗关系：“足够好的母亲,足够，又不是太多，不忽略，不多管闲事。 对理想父母的强调，反映出对孩子理想化的倾向。 当父母要求自己不能犯错时，会产生问题。理想化会贬低孩子,同理 empathy,敏感而深入地理解来访者 隐蔽和不显眼的诠释作用 人际沟通和连结,同理 empathy: 案例,17岁，被迫来治疗，养父母。 初始访谈：嘲笑治疗无用、无能、可笑、

6、浪费钱，只为了应付大人- 治疗师：如果你不愿接受治疗会如何？ 来访者：被送住入院。 治疗师体验自己恼怒的感受，想拒绝，让他自作自受- 治疗师不见诸行动，而是试图同理解,同理 empathy: 案例,难怪你会生气” 被迫来治疗，接受了就是被打败和支配，不接受又会担心更糟糕的事。 治疗师：也是进退两难-被拒绝和抛弃 三岁被亲戚领养，十四岁反叛行为被学校处理，治疗过2年平稳，和女友分手后学业下降、沉湎网吧,同理 empathy,来访者表达出愤怒，但未表达出被拒绝无法忍受的情绪。激发起治疗师这样的情绪以掩盖自己的情绪（无意识）。 治疗师传达评价：立足于现在，在治疗关系尚未建立时不做深入的诠释。 治疗师

7、愿意而且有能力接受投射而不会抛弃和报复他抱持和包容,投射认同 projective identification,自体的一部分先投射到客体，然后再试图控制客体上被投射的那部分,投射认同举例,32岁女性，治疗开始抱怨医生忘记开药，抱怨丈夫要求自己周末待在家里，自己不能去参加体形训练课，抱怨丈夫不尽照顾自己的责任，抱怨- 感到被忽略，被抛弃。 治疗师感到要辩解-，被激起被忽略的感觉。 想要忽略其他人，把这部分归到别人身上，因为别人忽略她，她也就忽略别人,投射认同,投射认同一般和敌意、攻击等情绪联系在一起，较容易引起治疗师强烈的负性情绪，较有破坏性。 生活中的例子（造谣,正向投射认同,给双方正向的期

8、待（红娘） 爱意等建设性的情绪,正向投射认同,假设患者值得帮助，并如此期待地做。 班级中几个普通生成为出色学生的例子。 显得有些神奇好象不需要做特别的努力。非理性的东西也有健康的一面。 治疗师准备处理破坏性的东西，而不是否认防御,澄清、面质、诠释,目的是获得洞察和成长 面质提供一种治疗师的观察，把二看似无关的事摆在一起。但有时具有攻击性。患者的个人反应,面质,温和的：对哭泣者说“你很失落”；对叙述自己考试第一名的人说“你对自己的成就感到光荣”等。 可能批评和敌意的：指出患者互相矛盾的叙述,诠释,一种评论，指出现在的感觉、态度、行为是重复以前。 “你害怕如果你对我很生气，会使我拒绝你，就象你害怕

9、母亲-” 促进整合，而非因果关系,面质破坏治疗设置,明显的设置（时间、频率、休假、失约处理等） 不明显的设置（攻击、虐待、自伤、治疗前药和酒等的限制） BPD无法忍受，治疗师要更主动负责，帮助患者体验与一位可预测的人互动是怎样的。 例子：在乎不在乎迟到（不被期待，孤独）。 面质同时又同理-可以预期和依赖（整合挫折与被照顾,设立限制,自杀威胁、无故不来治疗- 治疗唯一可强求的是中断治疗和信任感破坏。 最后底线：之前做澄清、面质、诠释等努力。有限的限制,面质负性移情,负性移情：坏的、贬抑的、抛弃、失望、排斥的- “我觉得糟透了，感到很寂寞。反正没有人了解我。有什么用？我不知道自己为什么来这里。”

10、焦点：低落的情绪、外在的压力、负性移情,面质负性移情,看来你对我很失望，你来治疗是希望我理解和帮助你，但你仍然觉得没有人理解你”。 面质中有同理的成分，如果是真诚的，就会有帮助，特别是对感到愤怒和被抛弃的患者。 患者不再感到被误解。 “奥，不是你，你是唯一关心我的人。来这里觉得好多了。是我那混蛋老公和我妈。,面质负性移情,患者会无视自己矛盾情绪：分裂的（splitting全好与全坏的客体）。 治疗师的应对：接受全好的角色？治疗室里会暂时平静。但会导致治疗师接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感觉分裂开，并投射到她老公和母亲身上。家庭关系恶化,面质负性移情,治疗是帮助患者处理治疗外的关系，不

11、是为了治疗气氛舒适。 治疗师再度面质：“是的，我知道你现在感受到被我理解，但刚才你说了感到不被理解。有时候，我并没有和你在一起。,面质负性移情,坏的客体影象通常伴随着愤怒、敌意或恐惧的情绪，必须带到治疗中加以讨论，以得到调节和整合。如被忽略，治疗会过早终止。 治疗早期，对边缘型人格障碍的患者需要集中讨论负性移情。促进患者整合客体的好与坏的部分,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 强迫症：因为不敢反抗权威，过于自我批判，所以会低估自己获得温和与依赖关系的能力。早期面质负性移情会使他们确信遭遇了最害怕的事情（不顺从、难以驾驭、被处罚、需控制）。 早期可把焦点放在他们自己的高标准以及想要获得

12、快乐与协助的期望上，这样他们会很快表达出敌意,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 自恋：他们需要将治疗者理想化很长一段时间。早期探索理想化背后的敌意会深深地感到被误解、受伤害。他们没有办法再认为自己是理想治疗师的理想患者。 同理地评论，早期还能忍受。以后需要面质,面质负性移情,治疗早期面质负性移情注意点： 精神分裂症：如害怕被下毒- 先澄清正面的部分，进入全好或共生的状态，有机会体验到治疗师是亲近的。否则会粉碎他们共生的幻想。 等发展出更稳固的自体感时，可以应用面质,面质见诸行动,在治疗阶段，把内心冲突用行动表现出来而不是用语言表达。治疗中潜意识的题材以象征的表象浮现出来。 混乱或各种有害的行为。 治疗时间外的行动化都对治疗有象征性的关联,面质见诸行动,小何，23岁女大学生，一次治疗中治疗师打了哈欠，让她失望，但她没说，在治疗后的周末- 面质：行为不一致-，患者不耐烦打哈欠 面质还提供了诠释所需要的信息：治疗师触动了什么（父母总是高高在上，不关心她。她从小就会转向任何对她投入情感的人,好”“坏”并置,34岁母亲的例子：感到自己恨孩子，认为自己是个坏母亲，治疗帮不了她- 治疗师：“当你觉得自己很糟时，忘了自己有照顾孩子的能力，你很看重这种