感染性休克治疗的新概念

1、1,感染性休克治疗的新概念,2,是指致病因子侵蚀机体引起器官功能损害以循环障碍为突出表现的临床综合征,感染性休克的临床定义,3,患病率高：全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还以每年1.5%8.0%的速度上升。 死亡率高：近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%70%。在美国,死于严重感染的人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和,4,3、治疗难度大：心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严

2、重感染的发生率和病死率仍居高不下。 严重感染、心血管病、脑血管病和肿瘤已成为21世纪对人类健康危害最大的四大疾病,5,对 策,面对严重感染的挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议拯救全身性感染运动(survivingsepsiscampaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，提出了5年内将全身性感染的病死率降低25%的行动目标,6,感染性休克表现,就是在脏器损害和休克基础上加上全身炎症反应综合征（SIRS）的表现,7,病人淡漠无欲、或烦躁不安、精神萎靡，严重者可

3、出现意识模糊甚至昏迷。血压偏低，或者血压下降幅度原血压的30%以上；脉搏快， 90b/min,体温：38或20b/min或高通气使PaCO212109/L或者10%。严重者尿量少，呈深黄色或浓茶色,8,多个脏器可出现不同程度的功能指标改变。多数病例有较明显的感染灶，但也有感染灶深在隐匿，不易找到。 多数的病例病源学较明确，但少数病例无法确定致病菌,9,从病源学分类，引起感染性休克以G-杆菌和其内毒素为多见，如急性菌痢，肠穿孔导致的弥漫性腹膜炎等；G+球菌引起感染性休克的病例较少，病灶多呈化脓性迁延性,10,治疗策略,一个中心：以原发感染灶的处理为中心； 两个重点：迅速补液扩容改善微循环，合理的

4、氧供； 三个环节：抗菌素，激素和血管活性药物的合理应用； 四个注意：血糖的调节、抗凝剂的合理应用、酸碱失衡的纠正和CRRT的应用,一个中心，两个重点，三个环节，四个注意,11,一个中心,就是病因学的治疗。此为治本之举，治源之策。原发病灶不清除，就不能阻止遏制疾病向ARDS和MODS发展。特别强调的是感染的控制、脓肿的引流和伤口的清创等。如胆道阻塞引起胆汁瘀滞性肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响到凝血系统，发生DIC和胃肠功能障碍,12,绞窄性肠梗阻，大量毒素的吸收和大量体液的丢失可造成感染性休克合并低血容量性休克，重要脏器受毒素侵蚀和缺氧低灌注可很快序贯出现脏器功能衰竭，彼此间的因果关系十

5、分清晰。病因学不明确就会延误治疗，误诊误治，就会造成灾难性的后果,13,举 例,山某某，63岁。酒后3h上腹部剧烈疼痛入院。查：极度烦躁、碾转不安，大汗淋漓，四肢湿冷。血压90/60mmHg,脉搏136次/分，呼吸急促，30次/分，轻度紫绀。腹部膨隆，全腹有压痛，以上腹为甚，肠鸣音消失。WBC 33109/L，中性95% ,血性腹水，血尿淀粉酶明显升高，但无黄染，腹水的淀粉酶也明显升高。疑“重症胰腺炎”（急性出血性坏死性胰腺炎）给予补液扩容、解痉（654-2）、思他宁抑制胰液分泌、镇痛、抗菌素消炎等综合治疗,14,但病情继续加重：SaO275%,PaO250mmHg,疑ARDS，予呼吸机支持，

6、不久，意识丧失，入院18h后心跳呼吸同时停止。尸检：肝脾正常，胰腺形态如常，边缘清楚，质地软，无水肿、无出血、无坏死。距屈氏韧带15cm处有80cm的空肠色泽变暗、肿胀、充血、部分坏死，大量血性液体外渗。至此确诊：绞窄性肠梗阻，脓毒症，中毒性感染性休克,15,教训：一是误诊误治，知识面太窄，只考虑重症胰腺炎，而没有考虑到可引起胰淀粉酶增高的其它疾病，丧失了最宝贵的手术时机。如果病人一开始就以“绞窄性肠梗阻，脓毒症，中毒性感染性休克”处置：果断的切除病段小肠、大量的补液扩容抗休克、改善微循环，充分引流，则预后会大不一样,16,二是对休克性质判断的错误：早期误诊为心梗、心源性休克，输液有顾虑，为提

7、高血压使用了大量的正性肌力药，使外周血管（含肾、肠系膜血管）收缩，阻力增大，长时间低血容量休克未能纠正，低血压、低灌注、微循环障碍，累及全身各重要脏器，出现肾衰。后期虽然大量补液，但此时为感染性休克，病灶未能清除，毒素继续吸收，休克难以逆转,17,三是对胰淀粉酶变化认识不全面不准确，胰淀粉酶升高在“急性胰腺炎”的诊断上有重要意义，急性胰腺炎大约有70%95%表现为胰淀粉酶明显增高，一般24小时达高峰。5天恢复正常，但偶有重症胰腺炎时也可有淀粉酶不高的情况，胰淀粉酶升高不是胰腺炎独有的专利，在肠梗阻、胃肠穿孔、急性阑尾炎、异位妊娠破裂或肠系膜血管堵塞时也可有胰淀粉酶的升高,18,若感染灶明确(如

8、腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血等),应在复苏开始的同时,尽可能采取各种措施控制感染源。 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除,19,二个重点,1、迅速补液扩容抗休克改善微循环。实际上就是液体复苏的问题。 感染性休克病人的静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是感染性休克重要的病理生理特征。静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加,毛细血管通透性增加使大量的血浆渗漏到血管外组织间隙和第三间隙,使有效循环血量急剧降低,20,因此,在感染性休克早期,往往需大容量的液体复苏,每日的液体输入量远高于出量(即正平衡)。如何迅速补液扩容抗休克、改善微

9、循环，便是当务之急，刻不容缓。休克的时间愈长、休克程度愈重，对脏器的损害愈大、复苏的效果愈差,21,应用休克指数来估计失液量的方法： 休克指数S=脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）。 成年男性休克指数S为0.540.021； 若S1时，丢失液体量血容量的1/4，即1000ml； 若S=1，丢失液体占血容量的1/41/3，即1000ml1500 ml； 若S=2，丢失液体血容量的1/3，即2000ml； 若S2或者血压测不到，丢失液体血容量的1/2，即25003000ml。 休克指数适用于低血容量性休克、感染性休克、创伤性休克,22,液体复苏要解决3个问题： 输什么（质）？输多少（量）？怎样

10、输（速度）？ （1）液体的性质：（输什么？） 可首选平衡液，再辅以适当的红细胞悬液和血浆、代血浆等胶体,23,一是1/3量的1/6mmol/L乳酸钠与2/3量的林格液的混合液； 二是1/3量的1.4%碳酸氢钠与2/3量的林格液的混合液,平衡液有两种配方,24,平衡液的特点,成分接近细胞外液，大量输入不易电解质紊乱；入量的1/3停留血管内，扩容效果好； 细胞外液是毛细血管和细胞间进行氧气和营养物质交换的媒介，休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似细胞外液的组成，约输入量的2/3进入细胞外液；含乳酸钠或碳酸氢钠，有缓解酸中毒的作用,25,粘滞度低，能冲释毛细血管内的血球

11、凝集，疏通微循环； 含钠离子，对休克时的肾小管功能有一定的保护作用； 不会发生输血、溶血、血清性肝炎、过敏、输血反应； 配置简单、来源容易、经济、便于运输和大量供应,26,平衡液的特点,但是平衡液不能携氧，不能增加胶体渗透压，不能取代血液和胶体，大量输入后应警惕血液过度稀释，组织间隙的水肿。 在有高乳酸血症时，不宜使用含乳酸钠制剂；在有高碳酸血症时，不宜使用碳酸氢钠制剂；若Hb6-8克%或HCT20%，或有肺、脑水肿的存在，应减少平衡液的用量，适当加用血浆、白蛋白、右旋糖酐和代血浆的比例,27,近来临床推荐采用7.5%高渗盐（HS）250ml （4ml/kg)(相当于2000ml等渗液）6%右

12、旋糖酐溶液在治疗休克时起明显效果。因为高渗盐溶液把细胞内液吸入细胞外液中,高渗右旋糖酐又从细胞外液吸收到毛细血管内，能扩容稳定血压，增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度、增加尿量，又无须交叉配合试验，无凝血过敏之忌，使输液量大大减少，故更适应那些大量补液有矛盾的病人,28,用法：每次输入2ml/kg，间隔1520min可重复一次，总量12ml/kg。 选择高渗的晶体与胶体液的适当组合可减少输液总量，是休克及急危重病人选择复苏液的一个动向,29,严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议。 对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的

13、容量明显高于胶体液,但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无明显影响,30,2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFEstudy),这是一个包括16个ICU7000例危重患者的多中心双盲和随机对照研究,两组患者血压和心率无明显差异;但治疗第2d起,白蛋白组的血浆白蛋白水平明显高于生理盐水组,治疗4d期间,盐水组液体需要量比白蛋白组多956ml,31,但是白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异;28d病死率分别为20.9%和21.1%,无统计学差异。 对严重感染和急性呼吸窘迫综

14、合征(ARDS)亚组进行进一步的分析,结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。可见,白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水,32,但是我国学者的研究认为，危重病人处于高代谢高分解状态，肝功受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶体外渗到组织间隙出现“间隙综合征”。有人提出ARDS时应慎用或适当的限用胶体液，以免其通过通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺间质中积聚，加重肺水肿。但是临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧血症时使用大剂量的白蛋白和利尿剂可取得较好的效果,33,崔乃杰教授在ARDS动物模型研究中，使用同位素标记白蛋白在初

15、期是有渗出现象，但随着时间的推移，白蛋白剂量加大起到很好的保护作用，与国外学者可能实验的时间太短、白蛋白剂量不足所造成的差异有关。血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对MODS起到良好作用,34,补液的量：（输多少 ,补液的速度和总量取决于休克的程度、失液量、血液动力学的改变，心、肺、肾功能，微循环的现状，以及病人对液体复苏的反应。 休克初期，强调快速足量补液，它与拖延慢速补液疗效大不相同,35,中度休克，即在1530分钟内注入5001000ml平衡液；足，即输入总量为估计丢失总量的3倍，其中包括输全血600800ml。 因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中而是进入组织间隙和第三间

16、隙，若根据“丢多少补多少”的原则补液常常达不到纠正休克的效果,36,补液速度（怎么输,掌握好合适的输液速度是落实抗休克措施的基本保证。 由于病情不同，病人个体间的巨大差异，脏器损害严重度不同，很难有一个补液公式能涵盖所有这一切。补液过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液过慢不足，组织灌注和内环境难以及时改善，影响疗效。故提几个有意义的指标,37,因此，原则上补液量应是“需多少补多少”。若无把握可“先快后慢”，将估计需要补液量减半快速输入，再根据病人的血压、脉率、脉压差、末梢循环状态、皮肤色泽、尿量、中心静脉压等指标作调整,38,体重（W）：体重意味着机体对液体的容纳能力。在休克、创伤

17、、感染、组织缺氧、脏器衰竭时，血管通透性改变，液体外渗到第三间隙。体重愈重，在相同应激状态下丢失液体也愈多，补液不论总量或速度上都应有相应的体现。体重每增减5kg,补液量应增减10,39,休克指数（S）：即脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）之值。 它能较客观反映了机体体液盈亏的现状。值得注意的是，S是个非常灵敏的指标，像低血容量休克病人，如果液体迅速补上去，在几个小时内S可以从2下降到正常值0.5。所以必须重点动态地观察S的变化，不可自始止终一成不变,40,当感染性休克时，若休克指数S2，或者血压为0，则应利用各种管道通路扩容补液，1h内快速补液10001500ml，等到血压稳定或有尿后，

18、再按150ml/h速度补液，等休克完全纠正后，再强心利尿,41,介绍一个休克补液速度调节公式：V=R+B 补液速度（ml/h）=调节值+定值（100ml/h）。调节值R根据休克指数S的变化来确定： 当0.52时，R=200S 2ml/h。 使用方法：将S换算成的R值代入公式V=R+B即可,42,中心静脉压（CVP）：是表明右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或心功能不全，必须限量限速；低于正常值,示容量不足，需加快足量补液,43,心功能（C）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。心功能愈差，心脏的排血能力愈低。补液过多过快，势必引起肺水肿、肺淤血，影响氧的弥散和输送。特别是心功

19、能不全病人的补液速度要控制到几滴/分钟（2030ml/h,44,年龄（A）：年龄越高龄或越小，机体对外界的生理调节能力越不健全。特别是70岁以上老人和15岁以下的儿童，调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。 酸硷失衡：出现代酸时，可适度加大加速补液，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因缺氧而产生的乳酸的量,45,疾病阶段：同为感染性休克病人，休克早期，补液量可适当大些，速度可快些，甚至可以在8小时内输入全天总量的一半以上，但在休克完全纠正后，机体的应激状态得到显著改善，组织间的水分就要回到血管里，增加心脏的负担，补液速度不仅应慢下来，而且总入量应出量,46,至于具体某个病人以怎样的速度补液,

20、要根据病人的年龄、体重、心肺脑肾等的功能、脱水程度、CVP、休克指数、疾病种类、病程阶段、应激状态，综合考虑、统筹兼顾、因人而宜、因病而宜，具体问题具体分析,47,补液扩容中易出现的三个问题,补液思路和成份欠妥。休克早期，即起病8h内，病理特点是以急性失液为主，补液以平衡盐水为主。因此间交感神经强烈兴奋，血糖水平不低，故不宜输入葡萄糖；病后 8h 1d，全身毛细血管通透性增强，大量血管内液进入组织间隙。治疗上，在心肺功能耐受情况下积极补液，维持有效的循环血量,48,病后1d 2d或休克完全纠正后，机体功能逐渐恢复，是以大量组织间液回流入血管为特点，其治疗原则是减慢补液速度，减少输液量，在心肺功

21、能监护下使用利尿剂,49,补硷不宜过量 宜略酸勿硷。 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内弥散脑组织渗透压加重脑水肿。其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放,50,1,切忌不扩容补液改善微循环、而是一昧使用升压药。 这样，会产生严重的副效应，如急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭最常见三个原因：一、严重感染毒素侵蚀损害；二、低灌注、肾灌注不良；三、不合理应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛,51,TECHPOOL,两个重点（2） 合理的氧供,充分合理氧供的重要性不

22、言而喻。严重的感染性休克，常伴有贫血，直接影响到氧输送和氧利用，若有误吸和大量补液后的肺间质水肿，出现低氧血症在所难免。 根据DO2=1.34HbCOSaO2 (氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫,52,如通过有效止血和输血纠正贫血（提高Hb），通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量（CO），（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷呈正相关、与降低后负荷呈负相关），通过改善肺的通气、氧合环境提高SaO2,53,如果存在ARDS时，就存在肺泡萎陷，肺泡和肺间质水肿，微血栓形成，一方面必

23、须应用呼吸机正压通气，使萎陷的肺泡重新复张，将存留的水分“压”出肺脏，提高肺泡的氧分压，加强氧的弥散,54,另一方面要靠合适的PEEP维持复张的肺泡，纠正V/Q比值的失调，从而增加功能残气量和改善肺泡的顺应性，有利于氧的弥散，能提高PaO2。故PEEP是治疗ARDS不可缺少的模式,55,但是ARDS时肺内既存在“基本的正常肺组织”，又存在水肿纤维区和肺萎陷区。肺损伤后的这种不均质性，影响到在机械通气时一部分通气好的肺单位过度通气扩张，一部分萎陷的肺泡反复开放和关闭，产生剪切力损伤，还有气道压过高，高浓度的吸入氧等因素的损伤，这就造成了上呼吸机后的VALI,56,而采用PEEP支持，使萎陷的肺泡

24、在每次呼吸周期闭合时，尚保持一定的张力和体积，不会形成大张大缩反差巨大的剪切力，就会减少呼吸机相关性肺损伤（VALI,57,当然，PEEP应用不当也可以致VALI，且PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长病人生存的时间，为综合治疗羸得机会。 机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生,58,怎样使用PEEP（呼吸末正压通气）：在一定范围内，增加PEEP可以增加PaO2，增加组织的氧供，若PEEP过高，高于某阈值，就会明显增加胸内压，减少静脉血回流，造成心排量减少和氧输出量减少。 PEEP一般从35cm开始调起，以后酌情逐渐增加，一般的PEEP在715cmH2

25、O为宜，最好不超过20cmH2O，PEEP不超过10cmH2O时不会影响血流动力学改变,59,保护性策略,应用小潮气量(58ml/kg)限定气道压3050cmH2O,允许高碳酸血症、即允许一定的CO2潴留（PaCO26080mmHg），或轻度呼吸性酸中毒(pH7.257.30)。 加用适当的PEEP保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张，避免呼吸机使用时反复关闭和开放的牵拉伤,60,PHC（允许高碳酸血症）的效果：严格限制了高潮气量和高气道压，允许CO2逐步潴留（PaCO2上升速度510mmHg/h以内）和血PH值的适度降低，这种不把血气正常作为通气治疗的目标，而偏重于重要脏器功能的保护，使其免受VA

26、LI，乃是通气策略和观念上的突破,61,但是应用小潮气量(58ml/kg)、限定气道压3050cmH2O,允许高碳酸血症，时间久了，就会出现一部分肺膨胀不理想，一部分肺甚至于萎陷，失去功能 ，故现在又主张适时予以肺复胀，即一时用较大的潮气量将肺膨胀起来，防止肺的萎陷，以后继续应用小潮气量这样做既提高了治愈率，又减少了并发症,62,三个环节 1、抗菌素的合理应用 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养，这是获得病源学证据的前提。 怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。 当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本,两者培养具有同样的重要性,63,若外周血和导

27、管血培养获得相同的病原体,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。 如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因,64,适当增加采血量可提高血培养阳性率。 Mermel观察了不同采血量对菌血症患者血培养阳性率有影响,结果显示,采血量为2.7ml时血培养的阳性率为69%,而同组患者采血量增加到8.7ml时,血培养的阳性率显著增加到92%(P0.001)。 因此,增加采血量有助于提高血培养的阳性率,临床医师应注意采血量对血培养阳性率的影响,65,确定感染灶是取样和进一步引流的前提。 可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段,寻找可疑的感染

28、灶。 因为,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往有一定危险。但是如果说感染灶的确定以对诊疗有决定意义,那么在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查,也是值得的和必要的,66,明确五点,1、是当细菌学的依据不明确时，先经验性用广谱抗菌素，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。 对极严重的感染可首选泰能，它具有减少内毒素释放的特点,67,2、所选择广谱抗生素,应能覆盖所有可能的致病菌,这点对预后影响很大。最近一项前瞻性研究观察了大学教学医院ICU

29、中406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者,结果显示,早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后有明显影响,68,若抗生素能够完全覆盖致病菌,全身性感染、严重感染和感染性休克三组的病死率分别为9%、38%和63%;反之,抗生素不能完全覆盖致病菌时,病死率分别显著增加到29%、61%和81%(P均0.05)。 因此,早期选择广谱的强有效抗生素,能显著降低严重感染和感染性休克患者的病死率,69,3、应了解抗生素的药效动力学和药代动力学,以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度,同时减少耐药的发生。即保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC),而且要高于最低防突变浓度(MPC),以达到抗菌

30、治疗既有效、而且又能防止出现耐药株的目的,70,一旦严重感染病源学明确后，应该在1h以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变经验性治疗为目标性治疗,71,4、要不断追踪细菌培养的结果，不断调整抗菌素，见痰见脓必做培养，因为随着治疗的不断延续，致病菌的类型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变化，不能一成不变。 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素,72,为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，在应用抗生素后4872h后，应根据微生物培养结果，再次行临床反应的疗效评估，重新选用目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般7-10d,73,5、是对久病卧床又长期应用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。 对一

31、般性病人切忌应用高档抗生素作为预防感染性用药。 对老年病人在病情不是特别重、病原学不明确时不要草率的使用“泰能+马斯平”，易造成真菌性感染,74,另外尽量减少导管相关性感染的机会，如深静脉导管，不是必需则不一定放置，能不用时尽量不用，一旦怀疑有导管相关性感染及早拔管，留取标本细菌学追踪。 对呼吸机管道要定期消毒。 加强危重病人的口腔护理，因为一些条件致病菌在机体抵抗力下降的时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌等,75,大量广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发生率很高，肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜，故建议对此类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营

32、养吸收，肠粘膜屏障保护，常有非常积极的效果,76,广谱的经验性抗生素治疗必须尽快转化为目标性治疗。这种转化时间的长短反映了危重病学医师的抗生素使用水平,一般需要24d,77,目标性抗生素治疗对于防止二重感染及减少耐药菌具有非常重要的作用。 避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染的基础上,既不能一味强调预防双重感染和抗感染并发症而导致抗感染不力或失败。也不能担心失败使用抗生素过长,这样有可能造成耐药菌株的出现,78,对于呼吸机相关性肺炎等严重感染患者,抗生素的疗程710d可能是足够的,但对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染,抗生素疗程应适当延长,79,至于联合用药的问题,虽

33、然尚无一致的意见。但与单药治疗比较,联合应用抗生素有可能在铜绿假单胞菌性重症肺炎和粒细胞减少者的感染的治疗上,可 降低病死率。 临床医生应该认识到,多数严重感染或感染性休克的血培养为阴性。因此,应该根据临床治疗反应及其他培养结果作出决定,或继续使用目前的抗生素,或改用窄谱抗生素,80,2、糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，有利于抑制过度炎症反应保护各脏器功能，同时又具有抑制免疫、增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病变，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用,81,对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者, 在极危重状态、ARDS、

34、重度休克时，仍然推荐提倡静脉使用中等剂量的糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d。每日氢化可的松剂量不高于300mg。欧洲19个ICU的300例脓毒症休克病人纳入研究，治疗组死亡率为53%，对照组死亡率为63%，（P0.05,82,无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。 但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量,83,3、血管活性药物的合理应用 容量不足是感染性休克的基本问题,一般认为, 经积极液体复苏,而平均动脉压仍然低于60mmHg时，是应该应用血管活性药物的指征。 简而言之,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用

35、的前提。 但是,当感染性休克出现威胁生命的低血压时,在积极液体复苏的同时,往往需要早期应用升压药,84,血管活性药物的应用目的: 1、提高血压。儿茶酚胺类、加压素等大多具有收缩血管,提高血压的作用。 2、改善内脏器官灌注。内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点,即使休克患者的血压被纠正,内脏器官、特别是肠道依然可能缺氧,可能导致MODS,85,去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 从目前动物和临床研究的结果来看,去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素(易于导致心动过速、可能引起内脏器官循环的不良反应,86,多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量。去甲肾

36、上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压,与多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药,对于感染性休克顽固性低血压,去甲肾上腺素比多巴胺更加有效;而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效,但可能引发心动过速,增加心律失常的发生,87,临床上将血管活性药物分为血管收缩和血管扩张药物两大类。多巴胺兼有血管收缩和血管扩张的双重作用，依剂量不同，效应亦不同：35g/kg.min，可使冠状血管、肠系膜血管、肾血管扩张； 615g/kg.min，可心肌收缩力增强； 超过1520g/kg.min，则起全身血管收缩的作用,88,在实际应用中，多巴胺应从小剂量开始，并根

37、据实际效应调整，可逐渐增大（当停药时，也应逐渐减小）。 主张联合用药，相互取长补短，利用血管收缩药物升血压，利用血管扩张药物增加组织灌流，以获良效,89,协调好快速补液和应用血管活性药物 的方法,如果重度休克，充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,则应立即应用高浓度的去甲肾上腺素和多巴胺，把血压提上来，以保证心脑肝肾等重要脏器不缺血不缺氧，与此同时，必须快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒,90,在血容量得到有效的补充、休克纠正后，逐步的将高浓度的去甲肾上腺素和多巴胺降下来，确保不发生药源性的肾功能损害，最后达到完全不用升压药物，仅靠少量的输液就可以维持正常的血压,91,如果补液

38、量已足、且无出血倾向，血压仍然偏低，说明心脏收缩力差，应给予多巴胺、多巴胺酚丁胺等正性肌力药，并主张联合给予血管扩张药，以减轻心脏后负荷。 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压。 如属老年或危重病人，可用少量的低浓度的血管活性药物，以改善肠系膜血管、冠状血管的血供和氧供，补液的总量和速度要慎重,92,如果经过充分液体复苏,并应用大剂量去甲肾上腺素和多巴胺,血压仍不能上升到可接受的水平。则可改用血管加压素升压,但不推荐将加压素代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min。 对于难治性感染性休克,血管加压素是可选择的升压药物,93,与多巴

39、胺和去甲肾上腺素不同,血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂,可明显降低心排血量和肝、肠血流量。因此,一般认为心脏指数低于2.02.5L/min时不宜使用血管加压素,疑有心功能障碍时也应慎用,94,四个注意,1、血糖的调节 高血糖对机体的伤害已是不争的事实，高血糖症可以抑制免疫功能，导致机体对感染的易感性的增加，而在感染性休克这种应激状态下，血糖可升高。一组例机械通气病人的研究表明：严格控制血糖在生理范围内（4.46.1mmol/L)较经典控制血糖值12mmol/L,能显著改善预后，两组的死亡率分别为.和.,95,因此，对于院前抢救的休克病人只有明确有低血糖时才能注入50%的葡萄糖。若

40、属有高血糖的患者则不应再输葡萄糖，而应使用胰岛素把血糖调节在理想的范围。 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl,96,感染性休克病人多有缺血缺氧的表现，不适宜地输入高渗糖有害无益，因此，必须进行血糖的监测。对治疗中应用葡萄糖，应掌握其浓度和速度，一般认为控制血糖不超过11.10mmol/L较为安全合适。可通过持续静脉输注胰岛素来维持血糖水平。 早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次,97,2、抗凝剂的应用 出血是感染性休克病人中晚期常见现象，若是DIC出血，则应抗凝活血化瘀。 在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低右、丹参和局部

41、止血等中性治疗。抗凝剂以低分子肝素为佳，500u/h，静脉泵注，注意勿过量,98,3、酸碱失衡的纠正 组织灌注不良所造成的乏氧代谢和少尿均可引起体内酸性代谢产物蓄积而导致酸血症。 酸性内环境对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，尤其当pH7.10时，会严重影响细胞代谢，使其处停滞状态难以维持生命。 因此，纠正酸中毒是休克复苏的主要措施之一,99,纠正酸中毒应采取综合措施，对于严重的代谢酸中毒，补充5%的碳酸氢钠，可根据公式计算补其需要量的一半，或用5%碳酸氢钠3ml/kg补给。 但是补硷时必须保持呼吸道的通畅，否则会导致CO2的潴留,100,目前主张“略酸勿硷”，因为略酸的环境有益于氧与血红蛋

42、白的解离从而增加向组织释放氧，对复苏十分有利。研究表明，pH值降至7.25时，对心血管系统和血管活性药物的发挥无不利影响，因此，对于pH值7.20时可不必补硷纠正,101,4、CRRT的应用,它通过建立血管通路，应用泵驱动进行静脉静脉的体外血液循环，利用滤器，清除血液中的溶质，不仅有肾脏替代治疗（CRRT），而且起到净化血液的作用、可调节稳定内环境。特别对内毒素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过和排出作用，故是感染性休克必不可少的治疗方法,102,它具有连续性、简便性、稳定性的特点，对血流动力学影响小，每小时滤出液几十毫升两千毫升，特别在循环不稳、呼吸衰竭的肝衰、炎性介质和内毒素清除、内环境调节方面更发挥了不可替代的作用；可