骨科静脉血栓的诊断与护理要点

1、骨科静脉血栓的诊断与护理要点,血栓离我们遥远么,2.4%-58,1邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究J中华骨科杂志，2006，26(12)：819822 2 彭慧明，翁习生，翟吉良，等初次全膝关节成形术后常规抗凝患者症状性静脉血栓症发生率的调查研究J中国骨与关节外科，2014，7(2)：101104 3陈东峰，余楠生，卢伟杰，等低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成J中华骨科杂志，2006，26(12)：823826,血栓防治工作的重要性,静脉血栓栓塞定义、分型 骨科静脉血栓诊断、防治 骨科静脉血栓护理要点,云南省创

2、伤救治中心,内 容,定义,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thrombosis embolism，PTE） 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE,分型,根据解剖部位分型 1中央型 即髂股静脉血栓形成。起病急，下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧,分型,2 周围型 股静脉或小腿深静脉 局限于股静脉：大腿肿痛，由于髂股静脉通畅，

3、故下肢肿胀往往并不严重。 局限在小腿：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛， 踝关节过度背伸试验可致小腿剧痛（Homans征,分型,3 混合型 全下肢深静脉血栓形成。 表现：全下肢明显肿胀、剧痛、 股三角区、腘窝、小腿肌层都可 有压痛股白肿 、股青肿,诊断,病史 临床表现 辅助检查,诊断临床表现,早期 可无明显症状体征，当血管壁及其周围组织发生炎症反应及血管腔堵塞时，可出现症状,诊断临床表现,急性期 疼痛 最早症状，小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等部位，呈痉挛或紧张感，活动后加剧，休息或抬高可减轻,诊断临床表现,急性期 肿胀：为最主要表现，多为单侧。 张力高（活动后疼痛

4、加重，抬高后减轻）、全身反应,诊断特殊表现,股青肿 最严重，髂股静脉及其侧枝全部堵塞，回流严重受阻，下肢动脉痉挛，肢体缺血；剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低、水泡、足背A搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽,诊断特殊表现,股白肿：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛、皮肤苍白、体温升高、心率加快,诊断特殊体征,Homans征：膝关节伸直、足急剧背屈，腓肠肌疼痛,诊断特殊体征,Neuhof征：放松下肢,检查者用手压迫患者小腿腓肠肌,如有饱满紧韧感、硬结和压痛,为阳性,诊断特殊体征,Lukes征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛加重,诊断特殊体征,诊断血栓后综合征,

5、慢性期(3-4W)：血栓后综合征，肿、痛、色素沉着、湿疹、静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡,诊断临床表现,并发症：PE 症状 呼吸困难 胸痛 胸骨下疼痛 咳嗽 咯血 体征 呼吸加快 心动过速 DVT症状、发热、面色苍白,诊断全身反应,诊 断辅助检查,血栓,常用检查方法,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创，准确性80-90%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状体征的患者,辅助检查,辅助检查,辅助检查,静脉造影,静脉造影,云南省创伤救治中心,辅助检查,便携式超声 成本低 便携性强 操作简单 精确度低,辅助检查,云

6、南省创伤救治中心,是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标,血栓弹力图,辅助检查,凝血机制、D-2 血栓弹力图,辅助检查,中华医学会外科分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017；32（9）：807-812 唐佩福,等.中华创伤骨科杂志.2013；15（12）：1013-1017,D-2聚体 急性血栓敏感标记物，不具特异性 升高反映凝血及纤溶活性增强 ，阴性可排除血栓 单次D-2聚体意义不大，动态D-2聚体特异性更优,辅助检查D-2聚体,血栓,辅助检查,I125 纤维蛋白原摄入 血栓摄取I125标记的人体纤维蛋白原，形成的放射性可从体表扫描出来,

7、准确率比较高,创伤骨科患者,D-二聚体检测,阴性,阳性,RAP评分,下肢超声检查,5分,排除诊断,5分,动态检测 D-二聚体,阴性,排除诊断,阳性,阴性,阳性,诊断成立,动态检测 D-二聚体,阴性,阳性,其他部位 影像学检查,阴性,阳性,诊断成立,共识推荐：所有创伤骨科患者进行DVT筛查,中华医学会骨科学分会,中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):461-463,风险评估量表,风险评估,低危 3分 中危 4-5分 高危 6-9分 超高危 10分,云南省创伤救治中心,制定个性化处理方案,治疗,对因治疗 抗凝 溶栓 祛聚 对症治疗 一般治疗,治 疗,抗凝,治疗,溶栓,治疗,治疗,预 防,护理要

8、点,心理护理,骨折后给患者带来很大痛苦，护士早期加强心理疏导，健康宣教，主动倾听，建立信心,饮食护理,清淡、低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，易消化食物，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水(20003000 ml/d)。保持大便通畅、戒烟,患肢护理,观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况、测量周径。 及时更换体位，早期功能锻炼：主动或被动运动，肌肉等长收缩，关 节的屈伸运动，肌肉的按摩,患肢护理,下肢静脉加压泵 足底静脉泵 梯度弹力袜,患肢护理,人力挤压法 冷疗,静脉护理,对长期静脉输液者，注意避免在同一静脉反复穿刺，同时避免在下肢输液,滚雪球效应,静脉护理,输注刺

9、激性药物时，避免药液渗出血管外,静脉护理,持续静滴不超过48 h,静脉护理,尽量减少扎止血带的时间,静脉护理,穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道,静脉护理,药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢,静脉护理,拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成,体位护理,抬高患肢，高于心脏2030 cm,体位护理,腘窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流,体位护理,妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流,体位护理,多协助患者做抬臀翻身等动作,体位护理,在病情允许，尽早下床，促进血液回流,宣 教,健康教育，告知预防静脉血栓的重要性，指

10、导必须掌握的技能。肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症,康复期护理,指导功能锻炼。嘱其改变不良的生活习惯，如戒烟。少量饮酒，多饮茶水。避免久站及卧床时间过长,重点总结,1 深静脉血栓临床表现有哪些？ （1）早期可无明显症状体征，当血管壁及其周围组织发生炎症反应及血 管腔堵塞时，可出现症状。 （2）急性期： 非特异性：肿、痛、张力高（活动后疼痛加重，抬高后减轻）、 全身反应 特殊表现：浅静脉显露或扩张 Homans征 Neuhof征 Lukes征 股青肿 股白肿 （3）慢性期：血栓后综合征，肿、痛、色素沉着、湿疹、静脉曲张、脂 性硬皮病、溃疡。 （4）并发症：PE、休克,重点总结,2. 深静脉血栓辅助检查有哪些？ （1）多普勒彩超、便携式超声 （2）X线静脉造影 （3）CT静脉造影 （4）MR静脉造影 （5）放射性核素静脉显像 （6）放射性核素静脉显像 （7）血栓弹力图 （8）D-2聚体 （9）电阻抗体积描记 （10）静脉测压 （11）I125 纤维蛋白原摄入,重点总结,3.预防DVT发生的常见护理措施： 鼓励患者术后早期进行功能锻炼，手术麻醉清醒后即可进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动功能锻炼，每小时练510 min 卧床期间定时更换体位，髋部骨折患者每小时督促做上肢悬吊抬臀动作 避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉，影响回流 保持