呼吸系统疾病教学

1、第十二章 呼吸系统疾病 respiratory system disease,课程名称,儿科学第八版,教学内容,呼吸系统疾病 第12章,教学对象,五年制本科（预防八年制，预检五年制,实用儿科学 第七版,参考教材,了解：小儿呼吸系统的解剖生理特点 掌握： 1. 2种特殊类型小儿上呼吸道感染的临床特点 2. 喉炎的临床表现及紧急处理原则 3. 支气管炎与肺炎的临床特征，重症肺炎临床特点及紧急处理方法,教学内容及掌握程度,学习难点 儿童肺炎的难点和病情轻重的判断 教学时数与教学形式 4学时（讲课,发 病 率门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上住院患儿:上、下呼吸道感染占60以上,死 亡 率

2、全球5岁儿童死于下呼吸道感染1500万其中400万死于急性肺炎我国每年30万5岁儿童死于肺炎肺炎是儿童疾病死亡的首位原因,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点 生理特点 免疫特点,解剖特点,上呼吸道鼻 腔：短、狭、嫩、血管多鼻 窦：口大、上颌窦、筛窦易感染咽 鼓 管：宽、直、短、平扁 桃 体：咽扁桃体、腭扁桃体发育 扁桃体炎多见于年长儿喉 部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄,下呼吸道气管、支气管：狭小、软骨软、 血管多、纤毛运动差 肺：弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高 胸腔小、呼吸肌弱、纵隔大,生理特点,生理特点频率节律：年龄越小频率越大 易节律不齐呼 吸 型: 腹膈式呼吸呼

3、吸功能：各项指标储备力低 气道阻力大,特异性、非特异性免疫功能均差 咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差 SIgA、G及亚类含量低 巨噬细胞 、溶菌酶、干扰素、补体等均不足,免疫特点,检 查 方 法,体格检查 血气分析 肺脏影像学 儿童支气管镜检查 肺功能检查,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,急性上呼吸道感染（AURI） 小儿最常见的感染性疾病、四季均发 别称：上感、感冒、急性咽炎、扁桃体炎,病 因,病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等 继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体 婴幼儿易患,

4、临床表现,临床表现,病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关 一般上感：症状、体征、病程34天 重症： 高热、惊厥、中毒貌、流涕、咳嗽、扁桃体渗出、 淋巴结大、发热1周 婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等,两种特殊上感疱疹性咽峡炎（Herpangina）柯萨奇A组V 高热、厌食、呕吐咽疱疹 、溃疡病程1周左右咽结合膜热（Pharyngo-Conjuctival fever） 腺V 3、7型发热、咽炎、结膜炎颈及耳后淋巴结大病程12周,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎 年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热,实验室检查,血常规 病毒分离和血清反应 咽试子培养 链球

5、菌感染抗O增高,诊断与鉴别诊断 流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎,治 疗,一般治疗：休息、饮水、隔离 全身治疗：对 症： 退热、止咳 抗 病 毒： 病毒唑等抗 生 素： 继发细菌感染或并发症者局部治疗： 眼炎、鼻炎、咽炎处理,预 防,增强抵抗力 母乳喂养 避免被动吸烟 避免去公共场所 防治佝偻病及营养不良,急性支气管炎acute bronchitis 病毒或细菌等病原体感染所致的支气管粘膜炎症 大多继发于上呼吸道感染 亦是某些急性传染病常见合并症 咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征,病 因,病因 凡能引起上呼吸道感染的病源体均可引起支气管炎 然而细菌感染或混合感染较上感

6、明显增加 免疫功能失调、营养不良、鼻窦炎都是本病的诱因,临 床 表 现,发病可急可缓 大多先有上感症状，咳嗽逐渐加重 婴幼儿症状较重，年长儿全身症状较轻 查体咽充血，双肺呼吸音粗，可有不固定的、散在干湿罗音,婴幼儿时期有一种特殊类型的支气管炎，称为： 哮喘性支气管炎（asthmtic bronchitis,其特点为 ： 多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史 有类似哮喘症状 有反复发作倾向，少数于数年后发展成为支气管哮喘,诊断与鉴别诊断,支气管炎咳嗽、痰鸣，肺部不固定的干、湿罗音 哮喘性支气管炎反复发作史和明显的呼气性喘鸣，肺部广泛的哮呜音及呼气延长 均需与支气管哮喘、毛细支气管炎等疾病鉴别,治

7、疗,一般治疗 同上呼吸道感染，经常变换体位，拍背，多饮水，有利于痰液排出。 控制感染 可用青霉素或头孢菌素类控制细菌感染，病毒感染采用抗病毒治疗。 对症处理 祛痰止咳：止喘,毛细支气管炎 Bronchiolitis,提 纲,毛细支气管炎 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿 发病高峰年龄在26个月 1岁内80%,病死率1%3,病 因,RSV Adv 副流感 hMPV、MP,病理生理,毛细支气管（75300m）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩 广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张 呼气呼吸困难（喘憋）

8、，下侵肺泡、肺间质 通气换气障碍。 较难发现未累及肺泡的单纯毛支,病 理,主要侵犯直径75300um的小气道 粘膜下充血、水肿和腺体增生，粘液分泌增多 支气管平滑肌痉挛造成官腔狭窄或堵塞 肺气肿和肺不张 通气和换气功能障碍,肺泡腔内大量炎性细胞,临床表现,初起：低热、卡他、消化紊乱、 咳嗽；继则喘息发作（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、 喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮 鸣音、呼气长，病程短,重症临床表现体温不一、烦躁嗜睡气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀哮鸣音伴中小湿啰音肝肿、心衰脱水、呼酸（呼衰）脑病、肠麻痹,辅助检查WBC: 多正常病毒检查：荧光免疫、免酶法测 鼻咽部脱落细胞中V胸 片： 梗

9、阻肺气肿、肺实变、 肺段、肺叶不张,辅助检查,X线检查：可见不同程度的肺气肿或肺不张,肺纹理增粗,肺不张,肺纹理 增粗,诊 断,婴幼儿，尤6个月内 首次喘息 流行季节 咳喘、低热、呼吸困难 哮鸣音 胸片,鉴别诊断1.哮喘 5.百日咳2.原发型肺结核 6.气道畸形3.异物 7.心源性喘息4.TB 8.RSV肺炎,治 疗,吸痰、雾化 氧疗 平喘 病毒唑、干扰素 补液、纠酸,支气管哮喘是常见病* 新西兰患病率:11%* 中国患病率:1%4%* 城市高于农村* 儿童多于成人* 中国估计有哮喘患者约3,000万,罗慰慈现代呼吸病学 #钟南山中国工程院院士,世界卫生组织成立全球哮喘防治创议GINA Glo

10、bal Initiative of Asthma 帮助我们的儿童呼吸,支气管哮喘,G INA,lobal itiative for sthma,GINA,全球哮喘防治创议-GINA,1994年WHO17个国家提出GINA创议 阐述：哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治措施 以PEF为主的自我管理方法 * 我国卫生部将GINA列入百项推广项目 2002年，WHO修订了GINA，修订了我国哮喘防治指南 * 中国得到规范治疗病人未超过1.5,全球调查,AIA,AIRE,AIRIAP,AIA,哮喘在美国 AIRE, 欧洲对哮喘防治的认识和实践 AIRI

11、AP,亞太地区对哮喘的认识和实践,支气管哮喘的定义,是一种慢性的气道炎症 许多细胞起作用 肥大细胞 嗜酸细胞 T 淋巴细胞 气道炎症引起易感者广泛的气道狭窄和可逆性气道阻塞症状 可以导致气道高反应,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘的发病机制,气道炎症 气道高反应性(AHR) 神经机制 个人和环境因素 特应性 遗传因素 饮食 吸烟和空气污染 呼吸道感染,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘发病机制,环境危险因素 诱发因子,气道高反应性,炎 症,炎症,激发因子,气道阻塞,气道炎症发病机制,MC肥大细胞；EO嗜酸细胞 TT 淋巴细胞；BB淋巴细胞,罗慰慈现代呼吸病学,炎症 气道高反应,平滑肌收缩 哮喘发作,哮喘病理改变

12、,支气管痉挛 管壁炎症性肿 黏液栓形成 气道重塑 airway remodelling 气道高反应 airway hyperresponsiveness，AHR,airway remodelling,气道壁增厚和基质沉积、胶原沉积 上皮下纤维化 平滑肌增生和肥大 肌成纤维细胞增殖 黏液腺杯状细胞化生及增生 上皮下网状层增厚，微血管生成,哮喘病理改变支气管粘膜,治疗前 皮质激素治疗后,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润,基底膜增厚,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/

13、加重,细胞增殖 增加细胞外基质,哮喘症状,反复发作的咳嗽，喘鸣，胸闷，呼吸困难 可危及生命 可以预防 哮喘持续状态status asthmaticu 哮喘发作时出现严重的呼吸困难 在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不缓解,哮喘的临床表现,有时咳嗽为唯一症状 呼吸功能监测： PEF 变异率15% PEF 预计值的80,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘的诊断,病史(家族史) 查体 肺功能 PEF(FEV1)和PEF变异率PEF 55% 支气管舒张试验 气道反应性组胺或乙酰胆碱PC208mg/ml,罗慰慈现代呼吸病学,流速,容量,正 常,舒张前,舒张后,RV,TLC,容量,时间,流速-容量曲线 时间-容

14、量曲线,支气管舒张试验,诊断依据 (I,喘鸣 - 呼气相出现高调 Hi-Hi声 有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 (过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘) 症状常在夜间出现，病人被惊醒,症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛(包括羽毛) 运动,诊 断 依 据 (II,花粉 气候变化 情绪变化(大笑，大哭) 化学气体,诊断依据 (III,有呼气流速受限的肺功能表现 气道功能可逆性改变 （支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性: 对外界刺激敏感 （支气管激发试验阳性,哮喘诊断标准,症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性

15、(FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml) 最大呼气流量(PEF)日变异率或昼夜波动率=20% 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 中华结核和呼吸杂志1997年10月第20卷第5期,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,GINA 诊治指南目标1 没有或极少需要看急诊/住院,AIRIAP在中国的调查发现 33% 在过去一年去过急诊 其中16% 住过院,Summary of Hospital and Emergency Vi

16、sits for Asthma in Past Year,成人因哮喘而误工或儿童误学,GINA 诊治指南目标2 没有误工和误学,AIRIAP在中国的调查发现22%(49%)在过去一年出现误工和误学,GINA 诊治指南目标3 不用或最少使用速效2激动剂,AIRIAP在中国的调查发现 53%的哮喘患者使用速效2激动剂,AIRIAP在中国的调查发现58%的哮喘患者职业选择都受影响,GINA 诊治指南目标4活动(包括运动)不受限制,肺功能检查的频率,GINA 诊治指南目标5 肺功能正常或接近正常,AIRIAP在中国的调查发现超过 42% 的患者从来没有作过肺功能检查,哮喘的治疗,缓解药物 2受体激动剂

17、 短效茶碱 抗胆碱 全身性糖皮质激素,控制药物 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱,早诊断 早治疗 早预防,GINA中强调 Asthma Begins in Children,药物治疗,快速缓解药：快速终止发作或者缓解症状 2 受体激动剂：沙丁胺醇 抗胆碱能药物 ：溴化异丙托品 黄嘌呤类：氨茶碱 . 长期预防药：抗炎剂，防止症状和发作 皮质激素吸入剂：必可酮、都保 白三烯调节剂 控释(缓释)茶碱、 (优喘平) 抗过敏药物,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,吸入疗法比口服治疗更优越,药物直达靶器官 起效迅速 局部药

18、物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗,吸入万托林气雾剂 的有效性与安全性优于口服沙丁胺醇,同等药物成分由于给药方式的不同，其有效性和安全性有明显的差异 从对FEV1的改善和减少震颤发生率来看，吸入沙丁胺醇远优于口服，并且吸入的用药量远低于口服,吸入和全身皮质激素种类,吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素地塞米松;氢化可的松;甲基强的松龙,糖皮质激素,结 构 细 胞,炎 症 细 胞,嗜酸性细胞,淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,

19、腺体分泌,数量 （凋亡,细胞因子,数量,细胞因子,数量,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,全身 循环,全身性 副作用,Barnes, N. Eng. J. Med.1995,全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,吸入激素临床安全性,2000年丹麦 Pedersen教授有关哮喘儿童使用吸入激素10年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育 吸入激素不会引起用药依赖，相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量,哮喘持续状态的处理,给氧： 保持PaO2在9.3

20、15kPa(7090mmHg)。 补充液体和纠正酸中毒： 补液用1/5张含钠液纠正失水 碳酸氢钠纠正酸中毒 肾上腺皮质激素： 甲基强的松龙每次12mg/kg，每6小时1次 地塞米松每次0.250.75mg/kg，每6小时1次 氢化可的松每次510mg，每6小时1次,支气管扩张剂： 舒喘灵（喘乐宁）溶液雾化吸入： 开始时根据病情每隔20分钟或12小时吸入1次 病情好转后，每隔6小时1次 氨茶碱： 氨茶碱负荷量为45mg/kg，加入10%葡萄糖3050ml中于2040分钟滴完，维持量每小时0.91.0mg/kg,机械呼吸的指征： 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低到几乎听不到呼吸音及哮鸣音 因过度通气

21、和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷 吸入40%氧发绀无改善 PaCO265mmHg,不同病原体或其他因素所致肺部炎症 发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,肺炎Pneumonia -定义,肺炎是儿科的一种常见疾病(四病之一) 世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5 岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4 全球死亡200万/年，是5岁内小儿死亡的首位原因 小儿肺炎患儿占中国住院儿童总人数的25%-55,发病率（Incidence,按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按住院48小时前、后发生的肺炎,分类 (Classification,支

22、气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia,按病理及X线分类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) 3个月,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia,按住院48小时前、后发生的肺炎,社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 多重耐药,发病率为0.5%1.0% 西方国家居医院感

23、染的第24位 ICU内发病率为15%20% 其中接受机械通气患者高达18%60% 病死率在50%以上,支气管肺炎 Bronchopneumonia,病因-易感因素,解剖生理特点 免疫功能特点,见呼吸系统疾病（一,病因-病原体,细菌,病毒,支原体,其它,病因-诱 因,气候,护理,环境 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良,病 理 Pathology,肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润,细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,肺炎的基本病理生理,低氧血症 管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降， 通气血流比值0.8 高

24、碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症 (hypoxemia,高碳酸血症 (hypercapnia,毒血症,气促 紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,临床表现 (Clinical Manifest

25、ation,一般肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 紫绀 (cyanosis) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统呼吸衰竭 respiratory failure,炎症 支气管腔狭窄 肺泡壁增厚 低氧血症，高碳酸血症 代 偿 HR ，RR ，三凹征 失 代偿,通气、换气 功能障碍,pao2 , paCO2,呼吸衰竭,循环系统心力衰竭 heart f

26、ailure 缺氧 肺小动脉收缩 右心室负荷增加,病原体 侵袭心肌 心肌炎 毒素,心力衰竭,神经系统中毒性脑病toxic encephalopathy,缺氧、CO2潴留 paCO2及 H CO2向中枢神经系统弥散 脑血管扩张、血流缓慢 血管通透性 病原体毒素,颅内压增高 脑水肿,消化系统,低氧血症 胃肠粘膜糜烂、出血 毒血症 屏障功能破坏,中毒性肠麻痹 消化道出血,脓胸（empyema) 脓气胸(pyopneumothrorax) 肺大疱(pneumatocele) 还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包炎，败血症等,并发症 Complications,肺脓肿,脓胸,脓气胸,肺大疱,女性，10岁，

27、因咳嗽、发热15天入院 左下肺不张,实验室检查 Laboratory Findings,血常规 细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L增高 四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% C反应蛋白（CRP,实验室检查-外周血检查,细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原 血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM,病原学检查,肺炎的表现： 双肺中内带中下野有大小不等的斑片状 或片絮状阴影 常并发肺气肿和肺不张 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram,p

28、H PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析 Blood Gas Analysis,典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎: 根据X线或CT表现,注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,诊断 Diagnosis,支气管炎（Bronchitis) 支气管异物(Foreign Body Inspiration) 肺结核(Tuberculosis,鉴别诊断 Differential Diagnosis,采取综合疗法 积极控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症,治疗原则,Treatment,一般治疗,加强护

29、理 保持呼吸道通畅 液体疗法 支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药 常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌： 原则: 根据病原菌选用敏感药物 早期用药，足量，足疗程 联合用药，重症静脉用药 常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类,控制感染,抗生素的选用,一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 氧疗：鼻导管、面罩、头罩 保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,对症治疗,适应症： 中毒症状明显 严重喘憋 合并感染中毒性休克 出现脑水肿,肾上腺皮质激素的应用,心力衰竭的治疗 吸氧 镇静 强心剂的应用 西地兰、毒毛旋花子甙K 血管扩张剂 酚妥拉明 利尿剂 速尿,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,预 防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触感染的患儿,几种特殊类型的肺炎,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia,病因：腺病毒3，7，11，2