肺部基本病变CT诊断

1、肺部基本病变CT诊断,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和结节 弥漫性病变,一. 肺渗出、实变和不张,肺叶、肺段或局部肺组织实变或不张：表现为大片状或斑片状高密度阴影,肺渗出、实变或不张：肺不张,大片状高密度影伴肺体积缩小，邻近结构移位 主、叶或段支气管阻塞可引起一侧、一叶或肺段肺不张，胸腔积液等也可引起外压性肺不张,atelectasis of right upper lung,atelectasis of left upper lung,atelectasis of left lower lobe,atelectasis of right lower

2、 lobe,atelectasis of left lateral lung,atelectasis of right middle lobe,Atelectasis of anterior basic segment of LLL,atelectasis of left upper lung,肺渗出、实变和不张：渗出性病变,大片状或斑片状高密度影，不伴肺体积缩小，常伴“支气管气像” 多见于肺部感染性疾病，包括结核、病毒感染等,大叶性肺炎（lobar pneumonia） CT表现为大叶实变，密度均匀，边缘被叶间胸膜所局限，实变区可见“支气管气像”。 CT检查目的：是否合并空洞，除外肺癌并肺炎

3、或肺不张，与结核鉴别,段和亚段性肺炎（segmental & subsegmental pneumonia） CT表现为肺段或亚段实变，边缘模糊，可见支气管气像,肺实变与肺不张的鉴别,小叶性肺炎（bronchpneumonia) 特点为一侧或双侧下肺多发渗出性病变，呈小斑片状模糊影,肺结核：多形性病变,干酪性肺炎的CT表现： 大叶实变伴多发小空洞，常有下肺播散灶。需与大叶性肺炎鉴别,肺炎,肺渗出、实变和不张：肿瘤浸润,恶性肿瘤向邻近肺组织侵犯、伸展所致，肿瘤组织与正常组织间无明确界限,肿瘤浸润,肺渗出、实变和不张：肺梗塞,肺组织拥有双重供血，良好的支气管动脉循环足够维持肺梗塞区的血供，肺段动脉

4、的栓塞一般不引起肺梗塞，只有血液淤滞，栓塞区血管壁坏死伴血性渗出时才导致肺梗塞，因而肺梗塞为出血性梗塞（红色梗塞） 楔形或三角形影，常伴空洞、胸腔积液,肺梗塞,肺梗塞,肺梗塞,肺渗出、实变和不张：出血,原因：支气管扩张、肺结核、肺炎、肺癌、外伤、肺-肾综合征、流行性出血热、钩端螺旋体病及肺血管性疾病 淡薄片状影,肺出血：再障 咯血,支气管扩张出血,肺渗出、实变和不张：其他,肺水肿、肺内异常物质沉积、肺挫伤等,肺水肿：心衰,间质性及肺泡性肺水肿,肺泡蛋白沉积症,肺挫伤,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和结节 弥漫性病变,二. 增殖性病变,主要表现为腺泡结

5、节状，也可呈块状，边界较清楚,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和结节 弥漫性病变,三. 纤维化,分局限性和弥漫性 表现为条索状或斑块状阴影，边界清楚,局限性纤维化,肺纤维化（斑块状）：尘肺,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和结节 弥漫性病变,四. 钙化,肿瘤、结核、职业病（尘肺）等可引起钙化 钙化是疾病愈合或退变表现 密度高（常大于100Hu），边界清楚,错构瘤钙化,结核瘤钙化,肺癌并钙化,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和结节 弥漫性病变,五. 空洞和空腔性病变,疾病

6、坏死，坏死物质经支气管排出形成空洞； 空腔是肺内固有腔隙（支气管、肺泡）病理性扩大 空洞分无壁空洞、薄壁空洞（洞壁3mm）和厚壁空洞（洞壁3mm,肺脓肿厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,肺结核空洞：常伴多形性病变,薄壁,厚壁,并霉菌感染,肿瘤空洞（癌性空洞）：壁厚（16mm可视为癌性空洞）而不规则，可有壁结节,空腔（肺大泡）：壁薄，边界清楚，无液平,空腔：支气管扩张类型：柱状、囊状或混合型。诊断标准：支气管比伴行的肺动脉粗,常规CT,HRCT,空腔（支气管扩张,囊状并感染（液气平,柱状,空腔（肺囊肿）：薄壁空腔，并感染可厚壁、液气平,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔

7、 肿块和结节 弥漫性病变,六. 肿块和结节：形态类型,粟粒结节：直径3mm 微结节：直径3mm，但7mm 小结节：直径7mm ，但10mm 结节：直径10mm ，但30mm 肿块：直径30mm 肺部孤立性结节：一般将肺部单发、直径30mm且不伴肺门、纵隔淋巴结肿大、肺不张与肺炎的结节性病变，称为孤立性肺结节（Solitary pulmonary nodule, SPN,肿块和结节：病理类型,肿瘤：良性和恶性 肉芽肿：感染性和异物性 炎症：如炎性假瘤 变性 坏死 梗死 其他：如圆形肺不张,一：结节的大小与倍增时间 一般认为，结节越大，恶性病灶的可能性越大 。 直径增加为原来的1.25倍，则体积增

8、加1倍。肺癌倍增时间约为42天至18个月。 肺内结节短期内迅速增大（30天内倍增)，或生长极为缓慢(18个月以上无变化)可考虑为良性,二：结节的边缘特征 病灶边缘的表现反映病变的生长速度、方式及与周围正常肺组织的关系。螺旋CT对肺癌病灶的边缘征象的显示非常有效，X线平片及分层上能见到的分叶、毛刺、胸膜凹陷征等征象在螺旋CT上均能显示得更清楚,1分叶征(Lobular sign) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。 病灶有明显分叶甚至形成较深的脐样切迹者是恶性肿瘤较可靠的征象。 早期周围型肺癌可出现浅分叶症，但结核球及良性肿瘤有时也

9、可显示浅分叶，应予以鉴别,Lobular sign,Lobulation formed by several mixed nodules,2.5mm slice-thickness image,MIP image,Peripheral type carcinoma of lung,2毛刺征(Spicular sign) 结节边缘可见小刺状突起，呈细线状或密集毛刷状，数目较多，短而直，呈放射状排列，有时毛刺之间可见过度含气的肺组织。宜用肺窗观察。 该征象多见于周围型肺癌，但少数良性结节也可出现，结核瘤：23.1%，炎性假瘤：11.1。 病理基础：周围炎性反应致纤维组织增生及新生毛细血管形成。可能

10、原因：周围小叶间隔水肿、小血管、小淋巴管、小支气管阻塞或阻塞后扩张,Spicular sign and spiculate protuberance,3、棘状突起（spiculate protuberance) 介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，表现为结节边缘的细尖角状或杵状突起，有“锯齿征”、“伪足征”等不同名称。 病理基础为肿瘤向邻近肺组织浸润生长形成。 许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识。靶CT及3D显示较好,1mmSTMPR image,HRCT-1mm,1mm Helical Scanning,MPR,4胸膜凹陷征(Pleural ind

11、entation sign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。 表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，凹陷的胸膜无明显增厚，胸膜凹入处为积液（但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚） 。 充分显示胸膜凹入处的液体及无胸膜增厚是诊断的关键。显示方法：靶CT、HRCT、3D等。 机制为肿瘤内有瘢痕。 鉴别诊断：胸膜增厚、粘连,Pleural indentation sign Lobular sign,Pleural indentation sign,3D-SSD show lobular sign and pleural indentation sign,Microscopic

12、pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleura,The same patient: 4D displays pleural depressed sign,5结节的周围结构集中征 结节的周围结构指结节邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。 HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示孤立性肺结节周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。 结节的周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见,Convergence of vein and pleural

13、indentation,VR shows the nodulous surface shape, pleural indentation,vessels , and discover satellite focus (confirmed pathologically,T staging :T4,6，晕征（halo sign) 表现为结节边缘出现一圈较结节中央密度低的完全围绕结节周围的环状毛玻璃影。 病理基础：出血性改变 多见于真菌感染，也见于结核瘤、Wegener肉芽肿、血管瘤、Kaposi肉瘤、绒毛膜癌、黑色素瘤和子宫内膜异位症等出血性结节,7，卫星征（satellite sign)（卫星病

14、灶） 见于结核瘤,8，彗星征 (comet sign)也称尾巴征 见于肺段隔离症与AVM等，表现为结节边缘有一条或两条线样影与之相连，并连接到邻近大血管上（即异常供血动脉或引流静脉影,肺段隔离症,三：结节的内部结构 1CT值与钙化 CT值是反映病变内部结构的重要指标。周围型肺癌的CT值表现为软组织密度，大多数密度均匀，一般为160Hu以下，在病灶内有肿瘤坏死液化的部位CT值可低至0Hu。CT值对鉴别良、恶性结节有参考意义。 Siegelman等的研究认为CT值在164Hu以上的肺结节应视为含有钙质成分的良性结节,肺癌钙化的发生机制有： 1）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变性坏死，进而

15、发生钙化。 2）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。 3）肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着,钙化是诊断良性病变的主要征象之一。但在CT检查中，肺癌钙化的发生率约为6-7，因此，CT检查发现钙化并不能排除肺癌的诊断。 肺癌钙化的CT表现有2种类型： 1)斑片状钙化：瘤体内出现斑片状钙化的CT值为79Hu-123Hu，其范围最多可占瘤体的10。 2)点状及结节状钙化：可单发或多发，大多位于瘤体的外围部，此种钙化的CT值较高，约为263Hu-657Hu，大多在普通X线检查时可显示,鉴别诊断: 若结节的钙化仅在CT检查时显示，普通X线检查不能发现，提示肺癌的可能性大，此外，同心圆形、包壳状或爆玉米花样钙化，以及

16、中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化等为良性结节比较可靠的征象,结核瘤钙化,肺癌并钙化,2癌性空洞(carcinomatous cavity) 肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞,癌性空洞具有如下特点： 壁较厚且厚薄不均，偏心，可伴有壁结节： 癌性空洞的壁较厚，一般在16mm以上者大多数为恶性，而少于4mm者大多为良性。偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因肿块周边的坏死程度不一而致内缘凹凸不平，向内突起的部位称为壁结节,偏心：癌性空洞常位于远离肺门侧的偏心部位，即离“心”性空洞；“心”指肺门，与结核空洞的靠近肺门

17、的向“心”性偏位有所不同，这是因为离心部位较之近心部位的血供较差，更易于发生坏死,少数癌性空洞表现为薄壁，这可见于2种情况：1)癌组织广泛坏死。2)癌发生于原有支气管扩张等囊性结构上。癌性空洞内一般无液平，但在合并细菌感染或空洞内出血等情况时可以出现。 总之，厚壁、内缘凹凸不平的远离肺门侧的偏心空洞是恶性肿瘤较可靠的征象,adenocarcinoma： irregular thick cavity and wall nodule,3支气管充气征(Aerated bronchus sign) 也称支气管气相(Air-bronchogram)， 是指病变内出现含空气的支气管，在周围型肺癌中系癌组织

18、沿支气管壁生长而不充填管腔,支气管充气征在肺癌中主要见于腺癌尤其肺泡癌中，也见于引起肺叶或肺段实变的病变如肺炎、肺梗塞等；但在肺内良性小结节病变中未见此征，因此，它是鉴别周围型小腺癌与肺内良性小结节的有价值的CT征象,采用薄层CT扫描更易于显示支气管充气征及空泡征，由于CT扫描面与结节内含气支气管长轴线成角不同，空气支气管征在CT上可表现为: 1）气体密度的小管状影有时可呈分支状。 2）连续数个相邻层面气体密度点状影,Aerated bronchus sign,MPR,冠状MPR-窄窗,4空泡征(Vacuole Sign) 系癌灶内部分肺泡末受累及、癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状态，

19、主要见于早期病灶直径小于3cm者，大于4cm很少见到。 在病理类型方面，多见于肺泡癌，其次是腺癌，也偶见于鳞状上皮癌。此征对于诊断恶性病变有意义,MPR,5，空气半月征 又称半月征（meniscus sign)或新月征（crescent sign) 表现为结节病灶内可见半月形或新月形透光区，或肺空洞内有球形病灶且该病灶与空洞壁之间形成半月形含气透光区，前者见于肺硬化性血管瘤；后者见于肺真菌病，尤多见于曲菌球，肺包囊虫病外囊破裂时，空气进入外囊与内囊之间，也可呈半月状透亮影,crescent sign,四:肺结节的CT动态增强扫描特征 薄层CT或HRCT比普通CT更易显示增强后CT值的细微改变

20、。 普遍认为，恶性结节的CT增强值高于一般良性结节而低于炎性病变 。 在动态增强方面，肺癌的时间密度曲线呈逐渐上升的变化，大约5min达高峰，而结核瘤和错构瘤等无上升的改变,结节增强分三类：增强值60Hu以炎性可能大。 在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化，而结核或错构瘤多表现为周边环状或弧线形强化或不强化。结核瘤的周边环状强化是由于纤维肉芽组织形成的包膜含有丰富的毛细血管所致,C30s,C60s,C90s,Dynamic MSCT scanning,Pulmonary carcinoma,Plain scan,M72，lobular、spicular，obvious C，fast-in a

21、nd slow-out,plain scan,enhancement,time delay,Hamartoma: no enhancement,Hamartoma: no enhancement,inflammatory pseudotumor,周围型肺癌CT表现,孤立结节或肿块，倍增时间约为42天至18个月 边缘特征：分叶、毛刺或棘状突起、胸膜凹陷征、周围结构纠集 内部结构：癌性空洞、支气管充气征、空泡征 增强特征：净增值20-60Hu,中央型肺癌CT表现,支气管改变：支气管壁增厚（正常13mm）和支气管腔狭窄 、肺门肿块：分叶状或边缘不规则的肿块 、支气管阻塞：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张

22、、侵犯纵隔结构：如血管受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则等 、纵隔肺门淋巴结转移,lung cancer： obstructive pneumonia,metastases of mediastinal and hilar lymph nodes invading pulmonary artery and superior vena cava pleural effussion,atelectasis of right upper lung,atelectasis of left upper lung,阻塞性肺气肿,肺部基本病变,渗出、实变或不张 增殖性病变 纤维化 钙化 空洞和空腔 肿块和

23、结节 弥漫性病变,七. 肺弥漫性病变,肺弥漫性病变包括气道和间质病变，弥漫而广泛 出现肺弥漫性病变的疾病种类有200多种，其征象也难以认识 所以大部分这类病变我们用“性质待查，建议进一步检查或追踪复查”处理 强调HRCT检查,弥漫性肺部病变：异常HRCT表现,小叶间隔增厚 Thickened interlobular septa 肺纤维化 Pulmonary fibrosis 结节 Nodules 实变 Consolidation 磨玻璃影 Ground-glass opacity 肺囊状影 Lung cysts,弥漫性肺部病变：小叶间隔增厚 Thickened interlobular se

24、pta,在肺中心部位，增厚的小叶间隔表现为六边形或多边形，中心可见小叶动脉分支 在肺周边部位，增厚的小叶间隔延伸至胸膜表面 小叶间隔增厚可表现为光滑（间质水肿）、粗细不均（提示间质纤维化）、结节状或不规则（细胞浸润：癌性淋巴管炎、结节病或煤工尘肺,小叶间隔增厚反映广泛间质增厚，常伴如下改变,1，胸膜下间质增厚引起叶间胸膜增厚 2，小叶中心结构周围的结缔组织鞘增厚 3，中央部位血管支气管周围间质增厚：表现为支气管壁增厚但管腔不扩张（如袖口征：peribronchial cuffing ）。常见于癌性淋巴管炎、结节病或其他肺纤维化疾病,小叶间隔增厚的常见原因,癌性淋巴管炎（光滑或结节状） 间质性肺

25、水肿（光滑） 肺泡蛋白沉积症（光滑，伴毛玻璃影） 结节病（肉芽肿期为结节状，纤维化或晚期为不规则状） 间质纤维化（不规则状,小叶间隔增厚：乳腺癌淋巴管扩散. HRCT shows evidence of septal thickening (arrow) characteristic of this disease,肿瘤浸润引起支气管壁增厚及淋巴管转移（Kaposi,s 肉瘤） There are thickening of the posterior wall of the right upper lobe bronchus (A) and bronchus intermedius (B a

26、nd C). Interlobular septal thickening is visible in the right lung, as is typical of lymhpangitic spread of carcinoma,皮肌炎（Dermatomyositis）: Thickening of interlobular septa,肺泡蛋白沉积症： Patchy or geographic ground-glass opacity. Smooth, interlobular septal thickening in regions of ground-glass opacity,结

27、节病: Ground-glass opacity . Thickened intersepta, bronchial wall, interlobar pleural,局灶性纤维化：小叶间隔增厚,弥漫性肺部病变：肺纤维化 Pulmonary Fibrosis,不规则网状影（HRCT） 肺长线影 ：2-5 cm, 粗细较均匀，从肺野延伸到胸膜面，常提示明显的间质纤维化，但有时与粗瘢痕影和盘状肺不张难于鉴别 胸膜下线 ：平行于胸膜，距胸膜面不超过1cm，见于石棉肺或其它间质纤维化 蜂窝状影（纤维化伴有肺结构破坏）：直径几毫米至10 厘米，少数达几厘米，多见于肺外周或胸膜下，有厚的边缘清楚的纤维壁，

28、倾向于簇状分布 牵拉性支气管扩张（纤维化部位） 团块状纤维化（结节病或矽肺,肺纤维化的常见原因,特发性肺纤维化 (IPF:60-70% of cases) 胶原性血管疾病，特别是类风湿性关节炎和硬皮症（scleroderma） 药物性纤维化 石棉肺，伴胸膜增厚 晚期过敏性肺炎 晚期结节病,类风湿关节炎：肺纤维化和蜂窝状影 HRCT shows characteristic small, thick-walled cysts (honeycomb cyst), which are most evidence peripherally (arrow,特发性肺纤维化 (IPF) 和 普通型间质性肺炎

29、 (UIP). There are extensive subpleural honeycombing typical of UIP and IPF,类风湿关节炎：磨玻璃影、肺纤维化和蜂窝影,弥漫性肺部病变：结节 Nodules,分布 ：三种类型 随机分布结节 淋巴管周围结节 小叶中心结节,淋巴管周围结节 Perilymphatic Nodules,主要分布区域： (典型者呈斑片状分布) 1. 胸膜面 (特别是叶间胸膜面) 2. 大血管、支气管周围 3.小叶间隔 4.小叶中心区域 常见于结节病、矽肺、癌性淋巴管炎,淋巴管周围结节 (结节病). Multiple nodules are visi

30、ble adjacent to the major fissure (large white arrow) and central bronchi and vessels (small arrow). Note the patchy distribution (some lung regions involved, others appear normal). A conglomerate mass associated with satellite nodules is visible on the left (black arrow,任意（随机）分布结节 Random Nodules,弥漫

31、性、均匀分布 随机分布 最典型：粟粒性肺结核，血行转移瘤,血行转移瘤. CT shows multiple nodules with a diffuse distribution (random,粟粒性肺结核,小叶中心结节 Centrilobular Nodules,分布于小叶中心，不累及胸膜 倾向于沿小血管分布，肺周围多见，距胸膜面5-10 mm 代表病变发生在小气道,小叶中心结节：过敏性肺炎 小结节，边缘不清楚，呈磨玻璃状。肺外周多见，距胸膜面5 mm。胸膜未累及,小叶中心结节的常见病因,感染支气管播散 (如结核，细菌性支气管肺炎) 肿瘤支气管播散 (如支气管肺泡癌) 过敏性肺炎 闭塞性细

32、支气管机化性肺炎（BOOP, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia） 继发性支气管扩张,小叶中心结节：树芽征（Tree-in-bud,反映扩张的细支气管内含有粘液或脓液 指示为气道病变 几乎都是由感染引起：如结核支气管播散，细菌性支气管肺炎，囊状纤维化或支气管扩张并感染,囊状纤维化伴树芽征： 右下肺叶后基底段可见结节状、分支状高密度影（细箭头），代表扩张且含脓液的细支气管。同时可见支气管壁增厚和支气管扩张（粗箭头,肺多发结节的诊断,先确定结节与胸膜的关系，即胸膜有否受累 如胸膜没有结节，即为小叶中央分布 如有胸膜结节，然后再根据其分布和形态

33、确定 斑片状分布和与肺特殊结构有关的结节提示为淋巴管周围结节 弥漫、均匀分布的结节提示为随机结节,弥漫性肺部病变：实变Consolidation,特征性表现：肺血管影模糊和支气管气像 (air bronchograms) 鉴别诊断依赖于临床症状发病时期 急性症状：肺炎，严重肺水肿或出血，ARDS 慢性症状(4-6周)：BOOP， 支气管肺泡癌， 慢性嗜酸性细胞肺炎,肺炎：斑片状实变 A patient with fever and acute shortness of breath,支气管肺泡癌：实变伴多发结节 Focal areas of consolidation (large arrow) are visible in the right lung. Multiple nodules (small arrow) are usually centrilobular in location and reflect endobronchial spread of tumor,磨玻璃征（Ground-glass Opacity,淡薄高密度（A hazy increase in lung density），肺血管可见 由轻微间质性疾病、肺泡壁增厚或轻微气腔实变引起,磨玻璃影：使用可卡因的急性反应（肺水肿和出血） Perih