（精编）建设工程竣工验收备案表

1、本word文档可编辑可修改 监督登记号：备案号：建设 工程竣 工验收备案表 工程名称：靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段建设单位：靖 州县建设局湖南省建设厅制年 月 日本word文档可编辑可修改 目 录1、建设 工程竣 工综合验收备案表（备 2004-1）（2、 工程竣 工验收报告（备 2004-2） （3、 工程质量评估报告（备 2004-3） （4、 工程施 工质量验收申请报告（备 2004-4）（5、 工程竣 工验收申请报告（备 2004-5） （6、房屋建筑 工程质量保修书（备 2004-6） （7、商品房屋住宅 工程质量保证书（备 2004-7）（8、商品房屋住宅 工程使用说明

2、书（备 2004-8）（9、单位（子单位） 工程质量竣 工验收记录（施 2004-1）（页）页）页）页）页）页）页）页）页）页）10、单位（子单位） 工程质量控制资料核查记录（施11、单位（子单位） 工程安全和功能检验资料核查及2004-4）（主要功能抽查记录（施 2004-3） （页）12、单位（子单位） 工程观感检查记录（施 2004-14）（13、桩基质量验收记录（施 2004-10） （14、地基质量验收记录（施 2004-9） （15、地基与基础 工程质量验收记录（施 2004-6）（16、主体 工程质量验收记录（施 2004-7） （17、建筑 工程施 工安全监督评定书（湘安监统编

3、 2004-1）（18、建设 工程质量监督报告（监 2004-6） （页）页）页）页）页）页）页）页）页）19、施 工许可证20、施 工图设计文件审查意见21、公安消防、规划和环保等部门出具 的认可文件（或准许使用文件22、建筑节能、室内环境检测报告13、法规、规章规定必须提供 的其它文件（页）页）页） 湘质监统编备 2004 1 工程靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段竣 工验收备案表共 4页第 1页靖州县建设局建设单位名称备案日期靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段 工程名称 工程地点靖州县后山溪污水处理厂大桥头泵站9880米、 1541.88269万元管道埋设、管道基础、管道挡土

4、墙污水处理建筑规模、造价结构类型 工程用途2009年 3月 10日开 工日期竣 工验收日期施 工许可证号施 工图审查意见勘察单位名称设计单位名称施 工单位名称监理单位名称 工程质量监督机构名称2009年 9月 30日怀 13质等级甲级湖南省建筑材料研究设计院资质等级衡阳市禹班建设 工程有限责任公司怀化市监理公司靖州分公司资质等级资质等级市政二级二级靖州县建筑 工程质量监督管理站本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份。 共 4页第 2页单位负责人：单位负责人：单位负责人：单位负责人：单位负责人：勘察单位意见（签名、公章）年月日设计单位

5、意见竣 工验收意见（签名、公章）年月日施 工单位意见（签名、公章）年月日监理单位意见（签名、公章）年月日建设单位意见（签名、公章）年月日 共 4页第 3页1、 工程竣 工验收报告；2、 工程施 工许可证； 工程竣 工验收备案文件目录3、施 工图设计文件审查意见；4、单位 工程质量综合验收文件（含施 工单位出具 的 工程施 工质量验收申请报告、监理单位出具 的 工程质量评价报告等）；5、市政基础设施 的有关质量检测和功能性试验资料；6、规划、公安消防、环保等部门出具 的认可文件或者准许使用文件；7、施 工单位签署 的 工程质量保修书；8、商品住宅 的住宅质量保证书和住宅使用说明书9、法规、规章规

6、定必须提供 的其他文件。；靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段 工程 的竣 工验收备案文件已于年月日收讫，文件。备案意见（公章）年月日备案机关负责人备案经办人注：表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案 共 4页第 4页备案机关处理意见：（公章）年月日 工程靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段湘质监统编施 工质量验收申请报告监 2004 10靖州县建设局（建设单位）：靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段由我公司承担施 工 的单位 工程，现已按该 工程 的设计及施 工合同约定 的内容要求完成（甩项分部分项 工程及其原因见后）。经公司审查，质量控制（保证）资料及其见证取样检等

7、签证手续基本齐全、真实、实物 工程分项分部 的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95 %。依据国家现行建设 工程质量合格检验评定标准规定 的质量等级条件，我公司自评该单位 工程 的质量等级为，为此特请你单位在 2009年 9月 30日前组织竣 工验收。其单位 工程质量综合评定、单位 工程质量控制（保证）资料核查记录和单位 工程观感质量检验评定表分别见湘质监统编施2004 5、施 2004 6、施 2004 7表，全部 工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。甩项 的分部分项 工程及其原因：项目经理签字：施 工单位法人代表签字：施 工单位（章）总监理 工程师签字：年月日本申请报告

8、一式四份，建设、监理、施 工、质监站各一份 怀市质监增编备 2004 2 工程竣 工综合验收申请报告靖州县建设 工程质量监督站：由我单位建设 的靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段 工程，质量验收合格。按照城市配套 的基础设施和公共设施 的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格， 工程竣 工综合验收规定 的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于 2009年 8月 30日对该 工程进行综合验收预验，经整改已合格。为此特请你单位尽快组织竣 工综合验收，并确定验收日期。全部 工程技术资料及竣 工综合验收要求具备 的文件已按有关规定整理成册，随报告送来核查。建设单位负责人

9、签字：总监理 工程签字：建设单位（章）年 月 日本申请报告一式五份，建设单位、施 工单位、备案机关、房屋产权行政主管部门、城建档案机构各一份。 怀质监统编备 2004 2建设 工程竣 工验收报告 工程名称：靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段建设单位：靖 州县建设局设计单位：湖南省建筑材料研究院施 工单位：衡阳市禹班建设 工程有限责任公司怀化市建设 工程质量监督站制 共 4页第 1页 工程竣 工验收报告靖州县建筑 工程质量监督站（备案机关）：我单位建设 的靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段单位（子单位） 工程，由勘察，湖南省建筑材料研究设计院设计，衡阳市禹班建设 工程有限责任公司施

10、工，怀化监理公司靖州分公司监理。根据施 工图设计文件，该 工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度 1450米，总造价 91.0万元。该 工程于 2009年 3月 10日开 工， 2009年 9月 27日由建设单位牵头，勘察、设计、施 工、监理等单位和其他有关方面 的专家组成验收组（委员会）贵同志担任验收组长（主任），其验收情况报告如下：一、执行基本建设程序情况：，建设单位刘道序号程序内容执行程序情况有无可行性研究报告及立项审批文件、规划许可证等1有地质勘察报告、施 工设计图纸（含变更）是否齐全，有无施 工图设计文件审查意有无施 工、监理中标通知及其合同和施 工许可证等2345齐全有在 工

11、程施 工中，参建各方是否尽职尽责完成合同约定 的内容要求参建各方能尽职尽责完成合同约定 的内容要求其他： 共 4页第 2页二、该单位 工程质量 的总体评价：验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施 工、监理等单位分别汇报 工程合同履约情况和在 工程建设各个环节执行法律、法规和 工程建设制性标准 的情况，审阅了这些参建单位提供 的 工程档案资料，查验了 工程 的实体质量，对该单位（子单位） 工程建筑施 工及设备安装 的质量和各管理环节等方面作出 的总体评价如下：1、该 工程从立项至竣 工验收，符合 /基本符合中华人民共和国建设 工程质量管理条例规定 的基本建设程序；2、依据勘察、设计

12、、施 工、监理单位所承担 的任务与其单位 的资质、现场执业人员 的资格相符合 /基本符合，质量保证体系、责任制度完善 /较完善、落实 /较落实，以及在 工程施 工过程中执行强制性标准、 工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位 的质量行为端正 /较端正 /不端正； 工作管理水平高 /较高/低；设计单位 的质量行为端正/较端正 /不端正； 工程管理水平高 /较高/低，监理单位 的质量行为端正 /较端正 /不端正， 工程管理水平高 /较高/低。3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具 的质量评价报告后，对该单位（子单位） 工程 的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位

13、（子单位） 工程共 3 个分部（子分部） 工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全 /基本齐全 /欠齐全；符合 /基本符合 /欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合 /基本符合 /欠符合规定要求，观感质量好 /一般/差；按规定需要公安、消防、环保部门出具 的准许使用文件也已办理。依据国家建设 工程施 工质量检验统一标准GB50300-2001 的规定要求，同意该单位（子单位） 工程竣 工验收。该单位（子单位） 工程 的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣 工验收记录，见附后 的怀质监统编施2004 2、施 2004 3

14、、施 2004 4和施2004 1表。 共 4页第 3页三、参加竣 工验收 的单位、人员及验收组（委员会）成员 的身份情况如下表：参加单位名称姓名职务 /职称参加单位名称姓名职务 /职称验收组（委员会）成员身份情况 工作单位姓名职务 /职称 工作单位姓名职务 /职称注：1、聘请专家姓名：2、监督站监督竣 工验收 的人员姓名：建设单位（章）年月 日共 4页第 4页抄报：监督站 建设 工程质量监督报告湘质监统编监 2004 12共 4页第 1页目 录：1、 工程基本情况表2、 工程质量评价表3、监督结论及文字说明4、其他材料 工程名称：靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段监督登记号： 2009

15、 02监督单位：靖州县建设 工程安全监督站20年月日 工程基本情况共 4页第 2页 工程名称 工程地址靖州县污水处理设施建设管网 工程结构类型及层数管道敷设污水处理厂大桥头中途挖开泵站 工程类型 工程规模91.0万元 工程开 工时间2009年 3月 10日竣 工验收时间2009年 9月 27日 工程施 工许可证号 工程规划监督登记号许可证号法人代表联系电话姚祖品项目负责人联系电话周承单位名称靖州县建设局建设单位勘察单位设计单位监理单位施 工单位湖南省建筑材料研究设计院怀化监理公司靖州分公司衡阳市禹班建设 工程有限责任公司何桔华证刘华林项目监督人员监督 工程师监督组成员姓名专业件号码谭文杰陈新康

16、实施质量监督起止时间： 工程质量评价表共 4页第 3页 工程竣 工技术资料核查意见各责任主体质量行为及责任制检查情况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测情况施 工过程出现 的质量问题 的整改情况 工程竣 工验收 的情况 对 工程质量缺陷 的处理意见监督结论及文字说明共 4页第 4页项目监督组意见：项目监督组成员签字：项目监督 工程师签字：年月日建设 工程质量监督机构审核意见：单位公章年月日 备注：注：监督结论及文字说明，应根据监督情况明确该 工程具备备案条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件 的，要说明原因；具备或基本具备备案条件 的，其质量等级核定仍按国家现行质量检验

17、评定标准实行。湘安监统编 2004 1建筑 工程施 工安全监督评 定 书证书编号：监督编号： 2009-05 工程名称：靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段建设单位：靖 州县建设局施 工单位：衡阳市禹班建设 工程有限责任公司项目经理：刘 华林安全员：阳伟 湖南省建筑 工程安全监督站制怀化市建筑 工程安全监督站复制填写说明一、建设 工程项目竣 工时，施 工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施 工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施 工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣 工验收备案文件。二、第 1页由施 工单位填写；第 2页由安全监督机构填写。三、安

18、全监督机构、施 工单位应将几个阶段各次安全评价 的“建筑施 工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施 工单位自评意见、安监机构竣 工评价结论应包括 的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、 工程项目安全生产责任制及安全管理目标 的落实情况、文明施 工情况、综合评定等级结论等。对突出方面着重表述。 工程概况 工程名称建设单位靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段地上地下层层结构层数M 2建筑面积 工程造价靖州县建设局91.00万元姓名证书号姓名证书号刘华林 工程地点大桥头泵站 -污水处理厂后段项目经理安全员施 工单位阳伟衡阳市禹班建设 工程有限责任公司1010480026监理单位开 工

19、日期施 工怀怀化监理公司靖州分公司许可证号13-4330302009021402022009年3月 10日竣 工日期2009年 9 月 30日序号自检日期形象进度得其中文明施 工得分序自检日期形象得分其中文明分号进度施 工得分12345施 工单位自评各次检查其中文明施 工平均得分自评等级平均得分施 工单位自评意见监理单位意见建设单位意见（公章）时年月日（公章）伤亡情况年月日（公章）年月日事故情间事故类别直接经济损失经办人 况时间参加审查人员基本情况结论开 工前条件审查安监机构各次检查记录检查得分其中文明施 工得分序号检查日期形象进度评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施 工平均得

20、分竣 工评定结论评定等级：（公章） 安监员监督站（签字）负责人：年月日湘质监统编 工程靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段监 2004 8质量评价报告靖州县污水处理设施建设管网 工程竣 工验收组（委员会）：受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设 工程有限责任公司承包施 工 的靖州县污水处理设施建设管网 工程第四标段，自 的监理规划，对 工程 的实体质量采取了旁站、2009年 3月 10日开以来，我单位按照该 工程巡视和平行检查等形式进行监理；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作 工艺，对分部分项 工程或 工序及时进行了验收签认，现

21、根据建设单位要求（其甩项 的分项分部 工程注明于后）程已基本完 工，且施 工单位对已完 工 工程 的质量进行了自检自评。在此基础上，我单位按国家现行 工程质量检验评定标准 的规定要求进行了核查，认为该单位 工程（甩项除外） 的质量等级可达到合格其单位 工程质量综合评定表、单位 工程质量控制（保证）资料核查记录，该 工、单位 工程观感质量检验评定表、单位 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录分别见湘质监统编施 2004-5、施 2004-6、施 2004-7和施 2004-8表。注：甩项分部分项 工程如下：总监理 工程师签字：年月日监理单位法人代表签字：年月日监理单位（章） 年月日湘质监

22、统编单位 工程质量综合评定表施 2004 5 工程名称：建筑面积：结构类型：平方米施 工单位：层项次施 工企业自评情况监理（建设）单位项目评价情况地基与基础共分项，优良率%；主体共分项，优良率%；楼地面分分项，优良率%，门窗共分项，优良率%；建筑幕墙共%，装修共分项，优良率分项，优良率%；屋分项 工程质量评定汇总1面共分项，优良率%；暖卫燃气共分项，优良率分项，优良率分项，优良率%；电气 (强电 )安装共%；自动控制 (弱电)共%；通风空调共；电气安装共。分项，优良率优良率%分项，%共 3分部，其中优良 3分部，优良率分部 工程质量评定汇总2100 %；主体分部质量等级：合格装修分部质量等级：

23、地基、基础主体结构重要设备安装主要分部质量等级：合格份份份符合要求符合要求符合要求份份份安全、功能检验测试报告3质量控制（保证）资料核查主要使用功能检查结果共 4要求 4共检查 2项，符合要求 2项，经返 工处理符项，其中符合要求 4项，经鉴定符合456项合要求项分应得：实得：分应得：分实得：分观感质量评定得分率：%得分率：%自评等级：评价等级：企业技术负责人：企业经理：总监理 工程师：监理（建设）单位法人代表：7施 工企业（公章）监理（建设）单位（章）年月日年月日注：除地基基础及主体分部 工程外，其它分部和分项 工程 的质量验收记录，可采用湘质监统编施2004 13 及施 2004 12表

24、的格式。湘质监统编单位 工程质量控制施 2004 6（保证）资料核查记录 工程名称：施 工单位：序号份数检验批数施 工企业审查情况监理（建设）单位核查情况项目资料文件名称12图纸会审、变更设计及洽商记录 工程定位测量、放线、沉降观测记录出厂质量证明书钢材34见证取样送检书现场抽样试验报告出厂试验报告水泥见证取样送检书现场抽样试验报告配合比试验报告预拌砼站试验报告见证取样送检书现场抽样试验报告配合比试验报告见证取样送检书5砼建砂浆67现场抽样试验报告出厂试验报告砖见证取样送检书现场抽样试验报告出厂试验报告防水材料见证取样送检书89现场材料抽样试验报告现场砼、砂浆抽样试验报告焊接见证取样试验报告现

25、场焊接抽样试验报告焊剂焊条出厂试验报告焊 工上岗证及施焊接记录生产 工艺试验资料构件筑1011现场静载检测试验报告地基触探试验记录砼、钢筋见证取样送检书基桩砼、钢筋试验报告静荷载试验报告动测检验报告12钻芯取样试验报告隐蔽 工程验收记录131415161718砼、大型构件吊装、新材料、新 工艺施 工记录地基基础、主体结构检验及见证检测文件分项、分部 工程质量验收记录单位 工程竣 工质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理文件 192021湘质监统编续表施 2004 6 工程名称：施 工单位：序项目号份数施 工企业审查情况监理（建设）单位核查情况资料文件名称12图纸会审、变更设计及洽商记录材料、

26、配件出厂质量证明书及进场检验报告管道、设备强度试验、严密性见证试验记录及监督抽检报告345暖卫与燃气隐蔽 工程验收记录系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录及监督抽检报告6781施 工记录分项、分部 工程验收记录图纸会审、变更设计及洽商记录234材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告设备调试见证记录电气绝缘接地、电阻测试见证记录及监督抽检报告567812隐蔽 工程验收记录施 工记录分项、分部 工程验收记录图纸会审、变更设计及洽商记录原材料出厂质量证明书及进场检验报告通风与空调34管道试验及调试检测见证记录隐蔽 工程验收记录567施 工记录分项、分部 工程验收记录123图纸会审、变更设计及洽商记录设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录隐蔽 工程验收记录电梯456施 工记录接地、绝缘电阻测试见证记录负荷试验、安全装置检查见证记录78分项、分部 工程验收记录施 工企业审查意见：监理（建设）单位核查意见：审查人：企业（章）核查人：监理（建设）单位（章）企业总 工程师：年月日项目总