少年儿童难治性支原体肺炎

1、儿童肺炎支原体感染诊治,两个重要的相关的定义,难治性支原体肺炎,refractory mycoplasma pneumoniae,pneumonia, RMPP,2015,定义,合理抗菌药物治疗,7,天或以上,仍持续发热,伴随影像学,征象,继续进展,2013,年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义,重症支原体肺炎,severe MPP, SMPP,更,侧重疾病本身的严重程度,如需要机械通气、合并多种,并发症,Miyashita,定义,MPP,合并呼吸衰竭或出现指南推荐入,ICU,治疗的标,准,两者之间关系,RMPP,更易出现,SMPP,SMPP,经正规的抗,MP,治疗，恢复也较慢,重症,MPP,

2、诊断标准,目前尚无统一诊断标准,确诊,MPP,基础上出现以下任意一条,明显气促或心动过速，伴,不伴呼吸困难及紫绀,低氧血症,有效应用大环内酯类药物,1,周以上无效（持续腋温,38.5,或肺部,影像学无好转甚至进展），成为难治性,MPP,胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积,2/3,肺,出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症,合并其他系统严重损害,CNS,感染、心衰、心肌炎、消化道出血,明显电解质酸碱紊乱,RMPP,发病机制,过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染,免疫反应异常,细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应,型超敏反应（共同抗原,激素和丙球使用的依据,耐药,macr

3、olide-resistant MP,MRMP,MRMP,病程迁延、热程长、病情重、并发症高,MRMP,与,RMPP,报道时间存在相关性,RMPP,换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显,MRMP,持续刺激诱发更为严重的免疫反应,并非所有的,MRMP,均为,RMPP,提示遗传免疫背景的重要性,混合感染,临床特征,合理使用抗菌药物后持续发热,RMPP,同时伴有,SMPP,的临床特点,肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液,坏死性肺炎、肺脓肿,肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠,道、骨关节肌肉及皮肤,重症,MPP,的早期识别,何时经正规治疗持续发热超过,35,天,预警,观察内容,体温、肺部影像学

4、变化、监测血清学相关指标、肺外,器官损伤、对治疗药物反应,肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的,2/3,和,或伴胸腔积液,CT,值大于,40HU,坏死性肺炎可能,血清学指标,ESR,CRP,LDH,血清铁蛋白、炎症介,质,出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率,增快，呼吸明显增快等表现,脏器功能评价（尤其是,呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功,重视,中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能,的监测,重症,MPP,早期识别,血清学指标,CRP,水平,准确度最高,40mg/L,ESR,水平,47.6mm/h,LDH,水平,250IU/L,LDH364IU/L，必须静脉使用糖

5、皮质激素,LDH,在,302-363IU/L,考虑使用糖皮质激素,IL-8,水平：与,LDH,水平相关,其他,TNF,IFN,BALF,中,MP-DNA,载量,BALF,中性粒细胞计数,其他与临床相关的指标,MP-IgM,出现晚者,病后,1,周为阴性的,MPP,病情较重,重症,MPP,支气管镜检查,2,周内,粘膜花斑样改变、灰白色,结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性,4,周以上特征性改变,早期出现肺外症状,对糖皮质激素反应,对激素反应好，预后好,对激素不敏感者，预后差，并发症多,MPP,临床及影像学特点,临床特点,症征不符,年长儿,顽固性刺激性干咳,肺部体征不明显,更容易感染高载量,MP,出现高热，

6、部分发展为,重症（炎症反应重,影像学主要表现为,实变,单侧为主,婴幼儿,咳嗽、喘息,半数可闻肺部湿罗音,感染,MP,载量低,易合,并细菌和病毒感染,影像学多为斑片影或间,质性肺炎，双肺受累,婴幼儿,MPP10-15,天抗,体阳性率,才明显增高,MPP,易合并肺外系统损害,发生率,48.8,婴幼儿,95,常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统,MPP,影像学表现,支原体肺炎的组织学特征是,急性细支气管炎,X,片,与小叶性肺炎相似的,点状或小斑片,状浸润影,与病毒肺炎相似的,间质性,改变,与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性,实质,浸润影,单纯的肺门,淋巴结肿大,型,CT,结节状或小斑片状影、磨玻

7、璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征,扩大的小叶中心细支气管,管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气,征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等,部分,MPP,可表现为坏死性肺炎,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识,2015,年版,MPP,胸部影像学表现赵顺英教授总结,间质病变为主,婴幼儿,多见间质病变或散在斑片影,肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大,可伴肺门周围斑片影,肺泡浸润为主,年长儿,多见肺实变及胸腔积液,病变大小形态差别较大，分类,实变坏死型、实变不张型,以,节段性浸润,常见，其内可夹杂着小透光区，形,也可呈,肺段或大叶实变,发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液,混合病变：同时有上

8、两型表现,气管细支气管炎型,阅片要点,小婴儿,间质、小叶性肺炎表现,肺门影浓,肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别,大儿童,多见实变（肺门影浓,实变坏死、实变不张,可伴有胸腔积液,混合病变,具有上述的表现,可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液,影像转归,肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收慢,一般在,4,周时,大部分吸收,8,周时完全吸收,也有报道：症状消失,1,年后,胸部,X,线才完全恢复,重症,MPP,并发症的诊治,重在有意识，早期识别和交待,MPP,引起多系统损害机制,炎症反应,感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细,胞因子，造成器官直接损伤,高凝状态,引发血管炎或血栓形成致血管闭塞,共同抗原

9、学说,感染后可产生相应组织的自身抗,体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变,出现症状,重症,MPP,肺内外并发症,肺内并发症,胸腔积液,肺不张,气胸,坏死性肺炎,肺脓肿,肺栓塞,闭塞性细支气管炎,支气管扩张,肺外并发症,心血管系统,心肌炎、心包炎,KD,消化系统,神经系统,血液系统,泌尿系统,皮肤表现,肌肉关节,重症支原体感染,肺外并发症（约,25% MPP,常发生在,起病,2d,至数周,对大环内酯类,耐药的,MP,感染更易有其他系统表现,皮肤、粘膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见,重者表现为,Stevens-Jonhson syndrome,粘膜损伤通常累及,口腔、结膜和

10、泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡,心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识,2015,年版,MPP,肺外并发症,血液系统,常见,自身免疫性溶血性贫血,血小板减少性紫癜,及,单核细胞增多症,噬血细胞综合征,DIC,等,肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞,神经系统,吉兰,巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水,等,消化系统,肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎,其他,肾小球肾炎和,IgA,肾病,中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎,葡萄膜炎,关节炎及横纹肌溶解,等,难治性,MPP,治疗策略

11、,治疗策略,早期、足疗程抗支原体治疗,重视支原体耐药,喹诺酮类（环丙）、四环素类,确定是否混合感染，联用抗感染药物,尤其是肺炎链,球菌,抑制过强的免疫反应,糖皮质激素,MPP,急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用,肺部实范围越大,CRP,越高，激素用量越大,丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d,12,天,治疗策略,重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞,对于,D,二聚体明显升高者,5,以上,，即使没有栓塞的,临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗,纤维支气管镜治疗,难治性,MPP,原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎,段支气管通气不良等,支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介

12、入,治疗可改善预后和减少并发症,其他对症处理,重症支原体感染,抗感染方案,阿奇霉素,剂量,10mg/kg.d,qd,疗程,轻症,3,天,1,疗程,重症,连用,57,天,4,天后给第,2,疗程,何时可以给静脉制剂,对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该,慎重,红霉素的使用,支原体血症,6,月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征,停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实,变吸收、抗体阴性或,DNA,转阴为指征,耐药支原体感染的治疗,可以选择四环素类和喹诺酮类,四环素类,多西、米诺、替加环素,8,岁以上,喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代,利福平,糖皮质激素在重症,MPP,治疗中的作用,指征：难治性、重症,MP,感染,ARDS,肺外并发症（中,枢、血液系统,常规疗法,对于大多数重症和难治性,MPP,常规剂量泼尼松龙,1,2mg/kg/d,疗程,37,天,早期启动时机,LDH,大于,300,量的问题（以