高血压病中医药大学

1、1,高血压病,hypertension,第三篇 循环系统疾病,第六章,学时数：2学时,2,讲授目的和要求,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 2. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,3,主要内容,一、概述 二、病因及机制 三、病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断、鉴别诊断 七、治疗,4,前言-专家的话,防治高血压是防治心血管病的关键 摘自中国高血压防治指南,5,一、概 述,定义： 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称

2、为高血压,6,高血压流行病学特点 “三高” “三低” 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低,7,流行病学分布特点（患病率,北方南方 华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女男，更年期后女男,8,高血压目前的知晓率 、治疗率、控制率（2002,患病率: 18.8（18岁及以上）; 患病人数：1.6亿; 知晓率: 30.2%； 治疗率：24.7； 控制率：6.1,9,危害性,2004年卫生部统计： 每15秒一人死于心脑血管病 心脑血管病是中国人首位死因 高血压是第一危险因素,10,二、病因和机制,不 清 楚,11,高血压发生的相关危险因素,遗传因素

3、： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食:摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激: 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高；噪声 其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,12,发病机制,平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）总外周血管阻力（PR） 高血压血流动力学特征： PR 机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常 另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常,13,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,

4、血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,血管紧张素受体（ AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,14,三、病 理,心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化 脑：脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血 肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实 质缺血、肾衰 视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出 外周血管：粥样硬化、缺血、夹层,15,高血压病引起动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,16,高血压病可以引起心肌肥厚,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 心

5、肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常 由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,17,高血压病危害脑,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,18,高血压病危害肾,肾小球纤维化、萎缩； 肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰,19,高血压病危害眼睛,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿,20,四、分 类,发病原因： 原发性（95） 继发性（5）：主要为肾性及 内分泌性 病程缓急： 缓进型（良性） 急进型（恶性,21,

6、收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,血压的定义和分类,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 以上标准适用于男、女性任何年龄的成人,22,五、临床表现,症状 体征 特殊类型 并发症,23,高血压的临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状

7、 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,24,恶性或急进型高血压,较少见，1-4，但病情凶险，需及时有效降压，否则预后恶劣 一般发生在中、重度高血压 血压急骤发展、显著升高，舒张压大于130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视神经乳头水肿 肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿 常死于肾功能衰竭或心脑并发症 病理：肾小动脉纤维样坏死,25,并发症,高血压危象 高血压脑病 心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑: 短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成 肾: 肾血管病，

8、肾小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压） 动脉: 动脉阻塞性病变，主动脉夹层 （相应靶器官损害的表现,26,27,并发症 - 高血压危象,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤） 小动脉痉挛，血压急剧上升 脏器血供下降 头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急,28,并发症 - 高血压脑病,血压过高 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注、脑水肿 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷,29,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血

9、压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 （发现相关危险因素、评估靶器官损害程度,30,六、诊断、鉴别诊断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,31,诊断： 诊所测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,32,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg

10、） 一般取2次血压读数的平均值记录,诊断： 诊所测量规范,33,诊断： 注意点,收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断 用药后血压达标，仍应诊断为高血压病 高血压的诊断需二次以上的测量 应排除“诊所”或“白大衣”性高血压 鉴别原发性还是继发性 原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层,34,评价-危险分层,监测血压水平 评价各种危险因素、靶器官损害和并发症 将患者分入低、中、高或极高危组,35,用于危险分层的危险因素,糖尿病 男性55岁 女性65岁 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L

11、(130mg/dl) 早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁） 吸烟 肥胖 缺乏体力活动 CRP 10mg/L 或 hs-CRP 3mg/L,36,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177umol/L （1.2-2.0mg/dl,37,并存的临床情况（并发症,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177umol/L或2.0mg/dL）

12、 血管疾病 主动脉夹层 有症状的动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,38,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,血压的分级,39,高血压患者心血管危险分层标准,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP11

13、0 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危,40,病例,患者，男性， 52岁血压：145/90mmHg糖尿病,原发性高血压1级（高危,41,病例,患者，女性， 58岁，血压：170/90mmHg,原发性高血压2级（中危,42,病例,患者，女性， 58岁血压：180/90mmHg 总胆固醇 6.28mmol/L,原发性高血压3级（极高危,43,鉴别诊断：与继发性高血压鉴别,肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、

14、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性 心血管病：主动脉缩窄 颅脑病变 妊娠高血压,继发性高血压（secondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,44,常见继发性高血压特点,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等 原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾 库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,45,七、治 疗,46,治 疗,治疗目的： 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少

15、和防止并发症； 4.减少脑血管意外及心肌梗死； 5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率,47,血压控制目标值,高血压患者：1g/d）:125/75mmHg,48,治疗策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 改善生活行为适用于所有患者 降压药治疗对象 高血压2级及以上； 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症； 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制； 高危和极高危患者； 治疗随访，调整治疗方案,49,治疗方法,1.非药物治疗即改善生活方式 2.药物治疗,50,非药物治疗,减轻体重，BMI25 戒烟 采用合理膳食 限制

16、钠盐，每人每日6克 减少脂肪，占总热量的25%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒，每日酒精量25克 增加体力活动和运动 保持心理平衡,51,高血压药物治疗,五大类药物一线降压药物： 1.利尿剂(diuretics)； 2.受体阻滞剂(eta blockers)； 3.钙离子拮抗剂(Calcium channel blocker)； 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； 5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB,52,高血压药物选择原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,53,利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻

17、力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用,54,受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。 适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。 禁忌证：急性心力衰竭、

18、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用,55,钙离子拮抗剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞,56,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，

19、使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用,57,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳,58,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+-阻滞剂 利尿剂+ACE抑制剂（

20、或ARB） 二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂 钙拮抗剂+ACE抑制剂（或ARB） -阻滞剂+-阻滞剂,59,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平） 利尿剂 ACEI -阻滞剂,60,二、妊娠高血压 不宜使用的药物 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 直接血管扩张剂 钙拮抗剂,61,三、高血压合并脑血管病（慢性） 钙拮抗剂：（长效二氢吡啶等） 利尿剂 ACEI(ARB,62,四、冠心病： 高血压合并心绞痛 阻滞剂 钙拮抗剂(长效) 心肌梗死后 ACEI 阻滞剂,63,五、高血压合并心力衰竭治疗 ACEI，ARB 利尿剂 必要时可加-阻滞剂 如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,64,六、高血压合并糖尿病 血压应控制在130/80mmHg下 ACEI，ARB（不能耐受ACEI） 钙拮抗剂（长效） 小剂量利尿剂 -受体阻滞剂（二线,65,七、高血压肾脏损害 高血压控制在130/80mmHg ACEI，ARB ACEI+钙拮抗剂,66,难治性高血压,定义：使