CAP的诊断和治疗

1、社区获得性肺炎诊断和治疗,驻马店市中心医院呼吸内科,李海明,定,义,社区获得性肺炎,community-acquired,pneumonia, CAP,是指在医院外罹患的感染性,肺实质,含肺泡壁，即广义上的肺间质,炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在,潜伏期内发病的肺炎,曾被称为“人类死亡的船长”的,CAP,迄今仍是导,致死亡的常见感染性疾病之一,LRTI,LRTI,下呼吸道感染,包括,CAP,AECOPD,及,支气管扩张症急性加重,CAP,的临床诊断,新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓,性痰，伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和,或,闻及湿性啰音,WBC10 x10,

2、9,L,或,4x10,9,L,伴或不伴细胞核左移,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,上述,1,一,4,项中任何一项加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非,感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细,胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,病原学检查,1,对门诊的,CAP,患者选择性地做病原学检查,2,有表,1,所列的临床指征的住院,CAP,患者应,当在治疗前做血培养和合格的痰做涂片检,查及培养；如无，则选择性的检查,3,重症,CAP,患者，至少应当做血培养、尿嗜,肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰,标本培养。对气管插管患者，应做气管内,

3、抽吸物培养,表,1,进一步检查的临床指征,指征,住,ICU,院外抗生素治疗无效,空洞,白细胞减少,嗜酒,慢性重症肝病,重症阻塞性,结构性肺病,无脾（解剖学或功能性的,近期旅游（过去,2,周内,军团菌,UAT,阳性,肺炎球菌,UAT,阳性,胸腔积液,血培养,d,痰培养,军团菌,UAT,肺炎球菌,UAT,其他,a,b,NA,NA,c,e,a,如果气管插管可气管内抽吸物培养；可能的话，做,BALF,培养,b,真菌和结核杆菌,培养,c,详见表,8,d,军团菌的特殊培养基,e,胸腔穿刺并胸腔积液培养,CAP,的病原学诊断,痰细菌学检查,采集,尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口,深咳，留取脓性痰送检,

4、送检,尽快送检，不得超过,2h,延迟送检或待处理标本,应置于4保存,疑为肺炎链球菌感染不在此列,保存,的标本应在,24 h,内处理,实验室处理,挑取脓性部分涂片作革兰染色，低倍镜下,鳞状上皮细胞,多形核白细胞应,1:2.5,用合格痰标本,接种，用标准,4,区划线法接种作半定量培养,CAP,的病原学诊断,血清学标本的采集,采集间隔,2,一,4,周急性期及恢复期的双份血清,标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒,特异性抗体滴度的测定,检测结果诊断意义的判断,确定诊断,血或胸液培养到病原菌,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓,度,10,5,CFU/ml,半定量培养,BALF,标本,10

5、,4,CFU/ml,，防污染毛刷或防污染,BALF,标本,10,3,CFU/ml(,呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团,菌,确定诊断,血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体,滴度呈,4,倍或,4,倍以上变化,增高或降低,同时肺,炎支原体抗体滴度,补体结合试验,1:64,肺炎,衣原体抗体滴度,微量免疫荧光试验,1:32,嗜,肺军团菌抗体滴度,间接荧光抗体法,1:128,嗜肺军团菌,I,型尿抗原检测,酶联免疫测定法,阳,性,确定诊断,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈,4,倍或,4,倍以上变化（增高或降低,肺炎链球菌尿抗原检测,免疫层析法,阳性,儿童,除外,对诊断有意义,合

6、格痰标本培养优势菌中度以上生长,合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致,肺,炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,3d,内多次培养到相同细菌,血清肺炎衣原体,IgG,抗体滴度,1:512,或,IgM,抗体滴度,1:16,微量免疫荧光法,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达,1:320,或,间接荧光试验,IgG,抗体,1:1024,对诊断无价值,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌,如草绿,色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌,类白喉杆菌等,痰培养为多种病原菌少量,生长,不符合具有确诊或有意义中的任何,1,项,重症,CAP,的诊断标准,次要标准,呼吸频率,30,次,min,PaO,2,FaO,

7、2,250,多肺叶浸润,意识不清,氮质血症BUN7mmol/L(20mg/dl,9,白细胞减少,WBC4.0,10 /L,9,血小板减少,Plat100,10 /L,体温不升,T36,低血压需积极进行容量复苏,重症,CAP,诊断标准,主要标准,有创机械通气,感染性休克需应用升压药,CAP,病原学调查,CAP,选择抗微生物药物的注意事项,我国成人,CAP,致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率,I+R,在,20,左右,对青霉素中介时仍可选择青霉素，但需,240,万,U,ivgtt,q4-6h,高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟,厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素,我国肺炎球菌对大环

8、内酯类耐药率普遍在,60,以上，且多呈高水平,耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治,疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹,诺酮类或大环内醋类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物,被膜,CAP,选择抗微生物药物的注意事项,抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善,后,3-5d,停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而,异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指,征,对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热,退后,72h,即可,对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌,克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病

9、菌,所致的感染，建议抗菌药物疗程,2,周,CAP,选择抗微生物药物的注意事项,对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议,10,14d,军团菌属感染的疗程建议,10,21 d,重症肺炎除应用有效抗微生物药物外,营养支,持和呼吸道分泌物引流十分重要,对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患,者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感,染药物治疗,CAP,经验性抗生素治疗(,院外患者,1,既往身体健康且,3,个月内未用抗微生物药物,一种大环内酯类,级证据,多西环素（级证据,2,存在伴发病，如慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶液质,无脾；免疫抑制状态或应用免疫抑制药物；或,3,个月内应用过抗微生,物

10、药物,一种呼吸喹诺酮类,莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星,750mg,级证据,一种,内酰胺类,加,一种大环内酯类,级证据,3,高水平,MIC,16ng/ml)耐大环内酯类的肺炎球菌感染高发地区，对无,伴发病的患者考虑选择列于,2,的药物（级证据,CAP,经验性抗生素治疗(,非,ICU,的住院患者,一种呼吸喹诺酮类,级证据,一种,内酰胺类,加,一种大环内酯类,级证据,CAP,经验性抗生素治疗(,ICU,的住院患者,一种,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲,松或氨苄西林,舒巴坦,加,阿奇霉素（级,证据）或一种呼吸喹诺酮（级证据）（对,青霉素过敏患者推荐一种呼吸喹诺酮和阿奇,霉素,特别关注,如果有铜绿假单

11、胞菌可能,一种抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类（哌拉西,林,他唑巴坦、头孢吡肟、伊米配能或美罗培南）加环丙沙星或,左旋氧氟沙星,750mg,或,上述的,内酰胺类加一种氨基糖,苷类和阿奇霉素,或,上述的,内酰胺类加一种氨基糖苷类和一种抗铜绿假单胞菌,的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，将上述的,内酰胺类调换,成氨曲南,级证据,如果考虑,MRSA,加万古霉素或利奈唑胺,级证据,第一次应用抗生素的时间,通过急诊室入院的患者，在急诊室就应,当应用第一次抗生素,委员会认为诊断成立，应尽快使用抗生,素治疗，可降低病死率,由静脉到口服序贯治疗,当患者血流动力学稳定，临床情况改善,能咽下药物并胃肠道功能正常

12、时，应静脉改,为口服序贯治疗,抗生素治疗持续时间,CAP,患者抗生素最少应用,5d,热退,48,72h,与,CAP,有关的临床征象不稳定,不超过一项可停药,表,2,临床稳定的指标,体温,37.8,心率,100,次,min,呼吸频率,24,次,min,收缩压,90mmHg,SaO,2,90%或,PaO,2,60mmHg(呼吸室内空气,能够正常进食,意识状态正常,无反应肺炎,在接受抗感染治疗的情况下,CAP,患者,没有获得显著改善的一种临床情况（临床症,状恶化或症状无变化）称“无反应肺炎,无反应肺炎的分型和病因,无改善,早期,72h,正常反应,病情严重程度,病原微生物耐药,未覆盖病原体,耐药,迁徙

13、性感染,脓肿,肺炎旁积液,心内膜炎、脑膜炎、关节炎,误诊,PE,误吸,ARDS,血管炎（如,SLE,恶化或进展,早期,72h,晚期,耐药病原微生物,未覆盖病原体,耐药,肺炎旁积液,脓肿,院内超级感染,HAP,肺外感染,非感染性因素,肺炎的并发症（如,BOOP,误诊,PE,慢性心力衰竭、血管炎,药物热,晚期,院内超级感染,HAP,肺外感染,伴发病急性加重,疾病过程中发生的非感染性疾病,PE,心肌炎,肾衰竭,无反应肺炎的原因,耐药菌,DRSP,MRSA,PA,感染性,40,军团菌,少见病原体,Tb,曲霉,新生物,肺出血,非感染性,15,肺水肿,BOOP,PE,肺血管炎,嗜酸性肺炎,ARDS,原因不明,45,所有,CAP,患者达到临床稳定状态