反流性食管炎病历模板(最新整理)

1、*医院姓名：*科室：中西科住院号：000000*姓名：*性别：女年龄：72 岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1945-03证件号码： *工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关系：配偶入院日期：2017-10-5病历完成日期：2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物

2、模 糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核” 等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史； 预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。月经史：初潮年龄：15 岁，行经天数：4-6 天，间隔天数：28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。46 岁闭经。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查t：36.6p：78 次/分r：1

3、8 次/分bp：130/80mmhg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光第 1页*医院姓名：*科室：中西科住院号：000000*反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，

4、听诊双肺未闻及 干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大， 心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音， 移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理 弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反

5、射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软， 双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。实验室及特殊检查血常规：rbc:4.17*1012/l, wbc:11.4*109/l,hb:124g/l, plt：153*109/l；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：反流性食管炎住院医师：第 4页2017-10-511：00首次病程记录患者*，女，72 岁，以“反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月”为主诉入院。近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近

6、1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。入院查体：t：36.6p：78 次/分r：18 次/分bp：130/80mmhg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未 闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不 扩大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未

7、测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。入院诊断：反流性食管炎。诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。2：辅 助检查：血常规：rbc:4.17*1012/l, wbc:11.4*109/l,hb:124g/l, plt：153*109/l； 腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；

8、治疗上给予抑制胃酸分泌，控制症状等支持对症治疗。住院医师：2017-10-608:20今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。主治医师:2017-10-8 09:30今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在， 伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。住院医师:2017

9、-10-10 09:00今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温 36.6,血压 120/70mmhg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日嘱患者注意休息,今日治疗同前。住院医师:2017-10-1108:30今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项， 嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。住院医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-10-5性别：女出院日期：2017-

10、10-11年龄：72 岁住院天数：6 天入院情况：患者*，女，72 岁，以“反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月”为主诉入院。近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。血 常规：rbc:4.17*1012/l, wbc:11.4*109/l,hb:124g/l, plt：153*109/l；腹部彩超示： 双肾小结石；心电图示：窦性心律，心

11、电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管 血流速度减慢。入院诊断: 反流性食管炎诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉， 营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院 外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。出院诊断：反流性食管炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2. 清淡饮食；3. 预防感冒；4. 不适随诊。住院医师：“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy

12、 people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise deve