病理学-泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病,Disease of Urinary system,泌尿系统疾病,肾小球疾病 肾小球肾炎 肾小管-间质性肾炎 肾盂肾炎 肾和膀胱常见肿瘤 肾细胞癌,肾小球肾炎,glomerulonephritis,肾小球肾炎分类,原发性肾小球肾炎 原发于肾小球，以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 继发性肾小球肾炎 在全身性疾病时出现的肾小球病变,病因和发病机制,病因 免疫因素引起 机制 抗原抗体反应引起的变态反应70 细胞介导的免疫机制,肾小球本身的成分 肾小球基膜 肾小球毛细血管脏层上皮细胞 内皮和系膜细胞膜抗原 非肾小球抗原 核抗原、肿瘤抗原和甲状腺抗原， 植入性抗原免疫球蛋白、补体和DNA

2、,内源性抗原,感染 细菌 病毒 真菌 寄生虫 药物 青霉胺 异种血清、类毒素,外源性抗原,体液免疫机制 循环免疫复合物形成 原位免疫复合物形成 细胞免疫机制 抗肾小球细胞抗体 补体的激活,免疫发病机制,循环免疫复合物形成,由非肾小球性抗原刺激机体产生相应的抗体，在血循环内形成抗原抗体复合物，复合物通过肾小球滤过膜时沉积下来，引起肾小球的损伤颗粒状荧光,电荷影响复合物沉积部位,大量阳离子的复合物易穿过基膜沉积于上皮下 大量阴离子的复合物不易穿过基膜沉积于内皮下 电荷中性的复合物易沉积于系膜区,复合物大小影响沉积部位,体积较大在循环中被单核巨噬细胞吞噬 中等体积易沉积于肾小球系膜肾小球损伤,指抗体

3、与肾小球基膜内固有的或植入的抗原在原位直接反应形成抗原抗体复合物，引起肾小球损伤,原位免疫复合物形成,肾小球基膜抗原（基膜结构发生改变；或某些病原与基膜有共同抗原）抗自身肾小球基膜的抗体自身抗体-肾小球基膜结合抗肾小球底膜性肾炎线形荧光,抗肾小球基膜肾炎,近曲小管刷状缘与足突膜有共同抗原 脏层上皮细胞足突抗原 抗肾小管刷状缘抗体-足突抗原 Heymann肾炎不连续的颗粒状荧光,Heymann肾炎,细胞免疫性肾小球肾炎,致敏T淋巴细胞,肾小球损伤的介质,大分子可溶性生物活性物质 补体-白细胞介导的机制 不依赖白细胞的补体依赖性机制,抗肾小球细胞的抗体,机制：抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通

4、过抗体依赖的细胞毒反应或其它机制诱发病变 抗系膜细胞抗原的抗体系膜溶解、系膜细胞增生 抗内皮细胞抗原的抗体内皮细胞损伤、血栓形成 抗脏层上皮细胞糖蛋白抗体蛋白尿,基本病理变化,肾小球细胞增多 系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、中性、单核巨噬、淋巴 基膜增厚 炎性渗出和坏死 cap壁纤维素样坏死、血栓形成 玻璃样变和硬化 肾小管和间质的改变,急性肾炎综合征 起病急，血尿、轻中度蛋白尿和水肿、高血压 急进性肾炎综合征 起病急，进展快。水肿、血尿、蛋白尿迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症。快速进入肾衰,临床表现,肾病综合征 大量蛋白尿、明显水肿、低清蛋白血症、高脂血症和脂尿。 无症状性血尿或蛋白尿 持续或反

5、复发作无症状性镜下或肉眼血尿，或轻度蛋白尿,慢性肾炎综合征 多尿、夜尿、低比重尿，可伴蛋白尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症 尿毒症,病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,acute diffuse proliferative glomerulonephritis,感染后肾小球肾炎 链球菌感染后肾炎 非链球菌感染性肾炎 病理变化特点 毛细血管内增生性病变内皮细胞和系膜细胞增生,大红肾 体积大，充血，色红。 蚤咬肾 毛细血管破裂出血，肾表面出血点,肉眼,光镜,肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，中性粒细胞浸润肾小球细胞数，体积毛细血管腔狭小或阻塞 毛细血管壁纤维素样坏死毛细血管腔内微血栓形

6、成 肾小球球囊内纤维素和中性粒细胞渗出，红细胞漏出 肾小管变性、各种管型,免疫荧光,IgG和C3在基膜近上皮侧呈颗粒状荧光,电镜,基膜与脏层上皮细胞间驼峰状或小丘状,临床病理联系,急性肾炎综合征 肾小球毛细血管壁通透性血尿、蛋白尿或管型尿变态反应全身毛细血管壁通透性水肿 少尿无尿 细胞数管腔狭小和阻塞 肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 水钠潴留血量 高血压,结局,完全恢复 急进性肾小球肾炎成人,急进性肾小球肾炎,rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,快速进行性肾小球肾炎 毛细血管外增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 病变特点 壁层上皮细胞增生，

7、形成新月体,类型,型 抗肾小球基膜性疾病 肺出血-肾炎综合征 Goodpasture syndrome 型 免疫复合物性疾病 型 免疫反应缺乏型 pauci-immune type,肉眼,体积增大，色苍白,光镜,基膜损伤渗出（其中纤维素） 球囊壁层上皮细胞增生，呈环状（*新月体或环状体）肾小球纤维化，玻璃样变。 细胞性新月体-上皮细胞和单核巨噬细胞 纤维-细胞性新月体 纤维性新月体-纤维组织,免疫荧光,型：线形 型：颗粒状荧光 型：免疫球蛋白及补体均阴性,电镜,基膜上、下或膜内致密物沉积。基膜裂孔或缺损,临床病理联系,急进性肾炎综合征 毛细血管壁纤维素样坏死 血尿明显基膜缺损 蛋白尿轻新月体阻

8、塞肾球囊腔血浆滤过障碍少尿 无尿 水肿球囊内压 肾缺血 高血压 血容量代谢物不能排出氮质血症，尿毒症,结局,预后差，死于尿毒症。 型(最差）型型,肾病综合征及相关的肾炎类型,膜性肾小球病 微小病变性肾小球病 局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎,肾病综合征,大量蛋白尿肾小球cap.壁损伤，血浆蛋白滤过量 选择性 非选择性 低清蛋白血症血液胶体渗透压 水肿血容量肾小球滤过率醛固酮，抗利尿激素加重水肿 高脂血症：低蛋白血症刺激肝合成脂蛋白 脂尿：基膜通透性脂蛋白滤过,膜性肾小球病,membranous glomerulopathy,成人肾病综合征的主要原因 又称膜性肾病

9、 病变特点: 基膜外致密物沉积使基膜钉状突起及弥漫性增厚，细胞增生不明显,肉眼,大白肾,光镜,毛细血管基膜弥漫性增厚，基膜外免疫复合物沉积，钉突形成,电镜,基膜外致密物沉积基膜与钉突形成梳齿基膜呈虫蚀状基膜明显增厚 上皮细胞足突融合,免疫荧光,IgG和C3在基膜外侧呈细颗粒状荧光,临床病理联系,肾病综合征 基膜严重损伤，严重蛋白尿（非选择性） 结局-肾衰,微小病变性肾小球病,minimal change glomerulopathy,小儿中引起肾病综合征最常见的原因。 病因和发病机制可能与细胞免疫功能异常有关。 光镜下肾小球改变不明显,肉眼 体积大，色苍白。切面黄色条纹。 光镜 肾小管上皮细胞

10、内玻璃样变性和脂肪变性（脂性肾病,免疫荧光 免疫球蛋白和补体阴性。 电镜 脏层上皮细胞足突融合消失未见致密物沉积,结局,儿童预后好，成人预后稍差，一般不发展成慢性。 蛋白尿为选择性,局灶性节段性肾小球硬化,focal segmental glomerulosclerosis,病变部位 部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢 病理变化 光镜：系膜基质增多，基膜塌陷，透明物质或脂质沉积肾小管萎缩，间质纤维化 免疫荧光：IgM和补体沉积 电镜：足突消失,膜性增生性肾小球肾炎,membranoproliferative glomerulonephritis,系膜毛细血管性肾小球肾炎,低补体血症性肾小球肾炎

11、病变特点：系膜细胞和基质增生毛细血管基膜增厚,光镜,系膜细胞和基质增生，系膜区增宽毛细血管丛分叶状，结节状。 基膜增厚 系膜插入内皮和基膜间基膜分离毛细血管壁增厚，腔小或阻塞 银染：双轨、分层 严重：新月体形成,电镜和免疫荧光,I型：致密物团块状沉积在系膜区和内皮细胞下。免疫荧光示C3颗粒状，并见IgG和补体。 II型：致密物粗大呈带状沉积在基膜致密层内（致密沉积物病）免疫荧光示在系膜和基膜内仅C3颗粒状沉积。预后差,系膜增生性肾小球肾炎,mesangioproliferative glomerulonephritis,循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成通过介质刺激系膜细胞系膜细胞增生、基

12、质增多,光镜,系膜细胞和系膜基质增生，系膜区增宽系膜硬化,免疫荧光,IgM 和/或IgA和/或IgG和C3在系膜区团块状沉积,电镜,系膜内电子致密物沉积,结局,预后较好 部分病例伴有节段性硬化，预后较差,IgA肾病,最常见的肾炎类型 Berger病（1968） 可能机制： 呼吸或消化道受到病毒、细菌或食物蛋白等刺激后IgA合成增多沉积于系膜区启动补体替代途径引起肾小球损伤,病理变化,光镜：改变差异大 系膜增生性病变 局灶性节段性增生或硬化 新月体形成 免疫荧光：系膜区IgA沉积，伴有C3和备解素， 电镜：系膜区有电子致密沉积物,临床病理联系,发病前有呼吸道感染 复发性血尿 缓慢进展慢性肾衰,慢

13、性肾小球肾炎,chronic glomerulonephritis,各型肾小球肾炎的终末阶段 病变特点：大量肾小球玻璃样变和硬化,肉眼,两侧肾对称性缩小，质硬 表面弥漫性细颗粒状颗粒性固缩肾(继发性,光镜,肾小球纤维化、玻璃样变性，纤维组织增生 相应的肾小管萎缩、纤维化、消失，间质慢性炎细胞浸润 残留的肾小球和肾小管代偿，体积增大。肾小管管腔内各种管型 小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭小,临床病理联系,慢性肾炎综合征 多尿、夜尿，尿比重降低（等渗、低渗），蛋白尿、血尿和管型尿不明显 高血压左心肥大左心衰：肾纤维化，肾缺血肾素高血压,临床病理联系,贫血：促红细胞生成素及氮质血症及自身中毒抑制骨髓造血

14、。 氮质血症：大量肾单位破坏代谢产物在体内积聚 尿毒症（uremia,尿毒症,肾功能衰竭使代谢废物在体内潴留，导致的自身中毒状态并由此产生的综合征 原因 肾脏疾病（慢性GN，肾盂肾炎） 全身性疾病（SLE） 尿路阻塞,临床表现,氮质血症、尿素氮和肌酐明显升高 多系统病变。 毒物刺激全身毛细血管通透性实质器官水肿，漏出性出血 毒物刺激导致化学性炎症纤维素性炎 毒物中毒、酚等抑制骨髓造血贫血和出血 肾排泄磷酸盐功能和肠的钙吸收低血钙,结局,晚期长期透析或肾移植。 死亡原因尿毒症心衰，脑出血，继发感染,肾盂肾炎,pyelonephritis,由细菌（大肠杆菌）引起的化脓性炎 主要侵犯肾小管、肾间质和

15、肾盂粘膜 女性多见,急性肾盂肾炎,病因和发病机制,感染途径 上行性感染 病原菌大肠杆菌 下尿道炎 输尿管 肾盂肾盏和肾间质炎（单侧或双侧,病因和发病机制,感染途径 血行性感染 病原菌金葡菌 化脓菌由体内化脓性病灶入血肾(双侧,诱因： 尿路阻塞局部防御力 尿液潴留细菌生长繁殖,尿路阻塞原因 输尿管先天性畸形 消瘦/肾下垂 泌尿道结石 前列腺肥大 肿瘤压迫 膀胱输尿管反流,病理变化,肉眼 肾肿大充血，表面散在脓肿 肾盂粘膜脓性渗出物,镜下：间质化脓性炎 上行性感染 肾盂粘膜充血水肿、中性粒细胞 肾间质的蜂窝织炎和脓肿，肾小管腔内充满脓细胞和菌落,镜下： 血源性感染 双侧肾皮质栓塞性小脓肿，向周围肾间质和肾盂蔓延,坏死性乳头炎乳头部凝固性坏死，伴周围充血和中性粒细胞浸润 肾盂积脓 肾周围脓肿,并发症,临床病理联系,高热，白细胞增多 腰痛（肾肿大） 脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿甚至血尿 尿路刺激症状：尿频、尿急和尿痛,慢性肾盂肾炎,尿路阻塞，感染反复发作慢性阻塞性肾盂肾炎 返流性肾病,病理变化,肉眼： 固缩肾，不规则疤痕，两侧不对称 肾盂肾盏变形，粘膜粗糙,镜下 肾间质和肾盂纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润 肾球囊壁纤维化、囊壁增厚 间质小动脉内膜增厚 肾小管腔内胶样管型 瘢痕区肾组织结构破坏 部分肾单位代偿性肥大,临床病理联系