肝脏病常用实验室检查

1、第六章 肝脏病常用实验室检测,肝脏与胆囊疾病,一,全球约20亿人曾感染HBV，其中3.5亿人为慢性感染者,每年约100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和PHC 我国人群的HBsAg阳性率9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的阳性率分别为4.51%和9.51% 中国慢性肝炎病人若按2,000万人计算，直接经济损失约达3600亿/年,肝病现状,蛋白质代谢功能检测胆红素和胆汁酸代谢检测血清酶及同工酶检测肝脏纤维化相关标志物检测脂质代谢功能检测,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目,一、蛋白质代谢功能检测,蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 PH缓冲系统的一

2、部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应,血清总蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白（globulin，GLB) 静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白降低： 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗性疾病 血液稀释,总蛋白增高： 合成增多 肝硬化（-球蛋白） 慢性感染 血液浓缩,球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE） 慢性感染性疾病如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等

3、。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低： 先天性体液免疫缺陷。 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期,白蛋白球蛋白比值（AG） 【正常参考值】 1.52.5 【异常结果分析】 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差,评 价,静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血 激烈运动数小时TP可升12% 直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% 1g/L Hb致TP上升3% 脂血标本有正干扰 止血带压迫3分钟，TP可上升10,前白蛋白( Prealbumin ，PAB)

4、 PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。 【参考值】 280360mg/L (透射比浊法,临床意义】 1.急性时相蛋白 2.可反映营养状态 3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变,血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis）白蛋白 0.620.71 或（62%-71%）1球蛋白 0.030.04 或（34）2球蛋白 0.060.10 或（610）球蛋白 0.070.11 或（711）球蛋白 0.090.18 或（918,血清蛋白电泳,血清蛋白电泳,肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新带即甲胎蛋

5、白区带。 多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区带,肝脏功能相关特殊蛋白,1-酸性糖蛋白(AAG) 1-抗胰蛋白酶(AAT） 2-巨球蛋白（ 2-M) 铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP) 纤维结合蛋白（fibronectin,FN,凝血因子过筛试验,PT(prothrombin time):II V VII X APTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XII TT(thrombin time):Fbg FDP AT-III(anti-thrombin III):严重肝病,肝性脑病的生化指标血氨,Ammonia反映肝脏鸟

6、苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动,血氨测定,实验条件直接影响结果的可靠性： 无氨一次性真空采血管 立即置冰水中 尽快送检，15分钟分离出血浆 溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高,蛋白质代谢检测小结 ALB是肝合成的主要蛋白质， T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标) 总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。 AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。 铜蓝蛋白作为Wilsons病指标,二、 胆红素和

7、胆汁酸代谢检测,Serum total bilirubin(STB) Connect bilirubin(CB) Unconnect bilirubin(UCB) Urine bilirubin Total bile acids (TBA,衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白 无效造血的血红蛋白或血红素 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶,胆红素的来源,部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统 加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶,胆红素的生成,胆红素检测的意义,判断黄疸的有无 判断黄疸的严重程度 帮助查找黄疸的原因,胆红素测定与黄疸类型,TBIL: 3.4-17.1mol/L

8、2 5 10 20 20 隐性 轻度 中度 重度 溶血性 肝细胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性,正常人和三种黄疸时胆红素测定结果,胆红素测定评价,易产生光降解现象，日光照射1h，STB可降30% 溶血有负干扰 脂浊有正干扰 室温避光保存可稳定3天,胆汁酸(Total bile acids,TBA)代谢功能检测,肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验,胆汁酸(bile acids,BA)代谢,胆固醇 胆汁酸 肠肝循环 反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能,BA的生理作用,促进脂类吸收 调节胆固醇代谢 促进胆汁分泌 B

9、A肠肝循环每日6-12次，弥补合成不足,灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄 胆道梗阻性疾病 中毒性肝炎与回肠病变 高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成,胆汁酸测定的意义,三、血清酶学检测,肝酶的分类,肝细胞损害酶类 胆汁淤滞酶类 纤维组织增生酶类 肝细胞癌相关酶类 胰腺疾病酶类,丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT,主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。 急性者ALT升高可达20100倍，ALT升高更明显。 病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降 【参考值】 速率法 84

10、0 U/L （37,一）肝细胞损害主要酶,天门冬氨酸氨基转移酶（AST,主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分为ASTs和ASTm， T1/217h 。 慢性肝炎轻度上升，AST升高为主 肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低 【参考值】 速率法 540 U/L （37,ALT的MDL,ALT的参考区间为1040IU/L；其MDL有3个： (1).300IU/L：ALT300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤 (2).60IU/L：当ALT在4060IU/L之间时，并不能确定是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其值通常浮动在此范围内，只有当ALT60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤 (3).2

11、0IU/L：低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病,方法评价,推荐使用血清 溶血使结果偏高(Hb2.5g/L,ALT升高10%） 肝素锂抗凝使结果偏低 冰冻贮存使结果下降 试剂中有无P-5-P可使ALT结果相差1532,谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH,主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。 灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验,胆碱酯酶（cholinesterase,ChE,肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断,临床意义： 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低 有机磷

12、杀虫剂中毒， ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP,ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。 参考值： 成人：40110U/L，儿童350U/L,二）胆汁淤滞为主的酶,ALP测定结果的影响因素,参考值：成人：40150U/L，儿童500U/L 脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。 不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大 不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆,AL

13、P临床意义： 60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标 阻塞性黄疸、伴黄疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝坏死等 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等 骨骼系统疾病、甲旁亢、佝偻病、风湿病等,生理性增高： 妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高,谷氨酰转移酶 (glutamyltransferase,GT) -GT广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第3（肾、胰）。【临床意义】 升高原因：合成增多（肝细胞癌、胆管癌等）；分泌增强；排泄受阻；肝实质细胞损伤，释放增多

14、。 肝癌时-GT ，阳性率 95% 阻塞性黄疸时，-GT与黄疸相关。 酒精性肝损害，-GT较ALT、AST敏感，可作监测指标。 酒精性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化,三）肝纤维化为主的酶,单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高,临床意义： 肝硬化时80以上患者MAO升高 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高,脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH,PH是胶原纤维合成酶 用于肝纤维化的诊断 用于肝脏疾病的疗

15、效观察和预后判断,岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU,溶酶体酸性水解酶 参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢,四）原发性肝癌相关酶测定,AFU,AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。 临床意义： 岩藻糖苷蓄积病的诊断 肝癌的鉴别诊断,AFU应用的临床评价,PHC血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变 诊断PHC Sen84%，Spe94% 活性和阳性率与肝癌大小无明显相关 活性与AFP水平无相关 组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍,四、肝脏摄取、排泄功能检测,靛氰绿滞留率试验 磺溴酞钠试验 利多卡因试验 (

16、1)肝实质(细胞)功能 (2)胆道通畅程度 (3)肝血流情况,五、脂类代谢功能检测,血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFA LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 LP-X与胆汁淤积性黄疸,第二节 常见肝脏病检测指标的变化特点,一、急性肝损伤 ALT、AST显著升高，ALP升高3倍，胆红素升高程度不一，以结合型为主,二、慢性肝损伤,包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。 ALT/AST轻度升高（ALT。胆红素升高不明显。结合特殊蛋白标志、自身抗体可帮助诊断,1、酶学: MAO、PH 2、PIII

17、P、IV型胶原 3、LN、FN 4、HA,三、肝硬化与纤维化,肝纤四项检查,MAO（monoamine oxidase) PIIIP（amino terminal procollagen type III peptide) CIV(collagen type IV) HA（hyaluronidase,层粘连蛋白（Laminin ,LN,胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA,纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn,2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、

18、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊,透明质酸（hyaluronic acid,HA,肝细胞外基质的主要成分 肝硬化晚期显著升高，早期不一定 与PIIIP互补印证,四、肝癌的生物化学检查,AFP AFU -GT( -GT2) ALP(ALP1) LDH(LDH5) 5-NPD,肝癌实验室检查的最佳组合,AFP AFU,甲胎蛋白（-fetoprotein, AFP,一种70KD糖蛋白 胎儿期由胃肠道、肝、卵黄囊合成, 4g/L 保护胎儿（雌激素、免疫排斥），ALB替代品 成人升高与HCC、睾丸、卵巢、外生殖腺的胚胎细胞肿瘤进

19、展有关,AFP应用评价,PHC阳性率67.8-74.4%, 18%不升高 胆管细胞癌AFP正常 肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关 对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值,AFP异质体,糖链结构不同，与ConA或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同 鉴别PHC与良性肝病：LCA结合型AFP25,第三节 常用免疫学实验检测,肝炎血清学标志物 AFP、CA-199 自身抗体检测：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，如ANCA,第三节 常见肝病检查项目的合理选择,一、病毒性肝炎 肝细胞损伤酶 血清学标志 胆红素代谢障碍？ 蛋白代谢

20、状况,二、肝硬化,血常规：WBC、PLT减少？ 尿液：尿胆红素、尿胆原变化 粪便：脂肪滴、淀粉颗粒、潜血试验 蛋白定量与电泳分析 胆红素测定、胆汁酸检测 血清酶：MAO、PH、r-GT、ALP 凝血酶原时间（PT) 其他肝纤指标：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等,三、原发性肝癌（PHC,AFP及其异质体 -GT及-GT2同工酶 ALP及ALP1同工酶 AFU 5-核苷酸磷酸二酯同工酶（5-NPD-V） ALT、AST、GLDH、胆红素,小结,1.多方面功能指标相互印证 2.敏感性与特异性不足 3.病原学/病理学/免疫学/影像学检查并举 4.密切结合临床，正确应用结果,病例1,患者陈*，女

21、，50岁，广东连平县人，右上腹胀痛并黄疸进行性加重2周，于2008年8月入住南方医院，实验室检查： BUN 3.5mmol/L Cr 66mol/L TBIL 521.1 mol/L DBIL 310.8 mol/L TP 77.7g/L ALB 41.5g/L 1.你认为该患者可能患何种疾病？ 2.为证实推断，还应做哪些实验室检查,进一步检查发现： ALP 1002U/L, r-GT 479U/L TBA 128.2 mol/L 基本上可确定为哪种疾病？还需作哪 些检查以明确诊断,Clinical case 2,A 60-year old woman had a rectal carcino

22、ma removed surgically. There was no evidence of spread, and her LFTs at that time were normal. At follow up 3 years later however, the following results were noted : Bilirubin 20 umol/L AST 23 IU/I Alkaline phosphatase 1020 IU/I,Questions,1.How would you interpret these results? 2.What pattern of li

23、ver dysfunction is shown? 3.What is a possible cause? 4.What further investigations are needed,重 点,蛋白代谢功能：TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义 胆红素代谢及黄疸类型的鉴别 ALT AST ALP GGT 检测及意义 急/慢性肝病、肝硬化、肝癌的实验诊断特点,思 考 题,1.分析1个美国临床病例。2.常见肝脏疾病的实验诊断包括哪些项目,Clinical case 2 Explanation,Hepatic metastases A markedly raised alkaline pho

24、sphatase, with normal or only slightly raised bilirubin and AST, constitutes dissociated LFTs and is suggestive of a space occupying lesion in the liver, such as cyst or tumour. The mechanism is obstruction of a biliary radicle, causing secretion of liver alkaline phosphatase from the obstruction du

25、ct epithelium, but little or no hepatocellular damage or obstruction to outflow of bile. It is also useful in this situation to type the alkaline phosphatase by electrophoresis, or assay an alternative enzyme of hepatic origin such as gamma-GT. In this case a boney origin of the alkaline phosphatase

26、 was excluded by electrophoresis, and US liver scan showed hepatic metastases, with one large deposit near the porta hepatis,Clinical case 3,A 58-year old man became unwell and developed jaundice. His general practitioner diagnosed infective hepatitis and arranged for some liver function tests to be

27、 done. After a week, however, the man was somewhat more icteric, and the general practitioner decided that the jaundice must have a surgical cause and arranged referral to the surgical unit. The original LFTs were : Bilirubin 58 umol/L AST 580 IU/I Alkaline phosphatase 260 IU/I,Questions,1.What patt

28、ern of liver dysfunction is shown? 2.What do you think the cause might be? 3.What other tests would you ask for,Explanation：Hepatocellular jaundice,Hepatitis A is unusual in patients of this age, but nevertheless the LFTs are essentially hepatocellular - with moderate elevation of bilirubin, marked

29、elevation of AST, and mild elevation of AP. Jaundice in men of this age is commonly obstructive (Ca pancreas, impacted gall stones), but the surgeon correctly referred the patient to a medical firm. He was admitted and had a variety of investigations including liver biopsy. The eventual diagnosis (albeit one of exclusion) was non-A, non-B hepatitis,Clinical case 4,A 35-year old housewife complains of generalised pruritus for 3 years, and pale stools for 1 year. LFTs are as follows : Bilirubin 30 mmol/L AST 45 IU/I Albumin 32 g/L TC 11.2 mm