肺功能检测在内、外科等的临床应用

1、月,肺功能检测在内、外科等 领域的临床应用,月,肺功能检查 有什么用处？ 检查肺的功能，除内、外科, 还涉及医院内各科：妇产、儿科、五官、眼科、口腔科、康复、精神、环境及职业病等的诊治,肺功能测定是以呼吸生理为基础的医学计量测试技术， “肺功能检测”目前在医院诊断技术中巳成为一项应用范围广泛, 且对临床有重要指导价值的检查,肺功能检测的重点是什么？ 早期诊断 肺功能检测的优势是什么？ 以客观指标定性、定量对患者肺功能状况及疾病进行诊断、评估治疗效果、预后,肺功能检测有助医生提高临床诊治水平。 肺功能检测有助患者疾病的早日确诊及治疗,一、肺功能检测的内容,肺通气静息通气量（VE）， 常 用力肺活

2、量（FVC）， 规 最大通气量（MVV） 三 肺容量 肺活量（VC）、FRC、 大 RV、TLC、IC 类 残气/肺总量（RV/TLC） 肺换气 肺一氧化碳弥散量 （DLCO）、V/Q等,除常规肺功能检测项目外，肺功能测定还包括： 气道反应性测定(支气管激发试验) 支气管舒张试验 呼吸动力功能测定:气道阻力（Raw） 呼吸肌力、CL、P0.1等 4. 心肺运动功能测试,常规肺功能检测结果评价的 三个基本要点是： 肺通气功能（手术指征、劳动力鉴定；大、小气道功能？可逆性？阻塞性通气功能障碍？COPD？） 肺容量（限制性通气功能障碍？肺气肿？） 肺换气功能肺一氧化碳弥散量（DLCO,一）肺通气 肺

3、通气是常规肺功能检测的基本内容。 通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。 肺功能检查是目前判断气流受限重复性最好、最客观的指标, 有重要临床意义,临床常用的肺通气测定项目： 静息通气量（VE）， 最大通气量（MVV或MBC）、 用力肺活量时间曲线（FVC-t曲线） 最大呼气流量容积曲线（MEFV曲线）等,1.最大通气量（MVV） 指每分钟尽最大努力所能呼吸的气量。 临床意义：是通气代偿功能的一个综合判断指标，在胸外科手术指征的选择，劳动力鉴定(体能)等方面具有重要意义。是较受重视的一项指标,最大通气量（MVV） MVV(实/预)分度： 80%-60%-40% 正常 轻度 中

4、 度 重度 MVV(实/预) 40% 胸外科手术危险性大,2. FVC-t，MEFV曲线： 指在深吸气至肺总量位后，用力快速呼气至残气位记录的曲线,容量(L) V75 FVC (%) FEV1 V50 MMEF V25 1 t(秒) 用力肺活量-时间曲线 (FVC-t,PEF、V75 70% - 55% - 40% MMEF 、V50、V25 正常 轻 中 重度,呼气流量指标评价,FEV1 (实/预) %、FEV1/FVC 指标评价： 70%60%40 % 正常 轻 中 重 度 依据FEV1 (实/预) %、FEV1/FVC二项指标： 评价阻塞性通气功能障碍； 评价COPD,临床意义： FEV

5、1 （第一秒用力呼气容积,简称一秒量）： 降低见于大、小气道阻塞。 判断气道阻塞是否具有可逆性。 用于评价支气管解痉药疗效。 是气道反应性测定（激发试验、舒张试验）中 常用的反应指标。 FEV1 /FVC 与 FEV1 （实/预） 综合判 断用 于COPD诊断及分度。 FEV1与FEV1%用于判定手术的 安全性,通气功能检测适应症： 1. 早期检出肺、气道病变； 2. 鉴别呼吸困难的原因； 3. 评估病情的严重程度； 4. 评定药物和其它治疗方法的疗效 ； 5. 评估胸、肺、上腹部等外科手术耐受力及安全性； 6. 劳动强度、耐受力的评估； 7. 危重病人的监护,通气功能检测禁忌症： 1. 近3

6、个月有心梗、休克、脑血管意外； 2. 近1个月有严重心功能紊乱、心绞痛、大咯血； 3. HR120次/分； 4. 未控制的高血压（收缩压200mmHg, 舒张压 100 mmHg） ； 5. 主A瘤、腹主A瘤； 6. 气胸、肺大泡或易于发生气胸； 7. 有癫痫史； 8. 近1周内曾行纤支镜检查，特别取活检、支气管灌洗及1周后仍有明显咯血,二）肺容积 肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份， 其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2和CO2分压，降低换气效率,心,临床常用的 肺容积测定项目： 肺活量（VC） 残气/肺总量（RV/TLC,1肺活量（VC） 指深吸气后所能呼出的最大气

7、量。 临床意义：降低见于限制性通气功能障碍，凡能使胸廓与肺呼吸动度受限的疾病均可使肺活量降低。 右肺活量占全肺活量55%,左肺占45,2. 残气/肺总量（RV/TLC） 指深呼气后肺内的残留气量与深吸气后肺内所含有总气量的比值。 临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。其早期、定量两方面优于胸片、查体,三）肺换气 气体从肺泡进入肺毛细血管血液的过程， 即O2和CO2在肺泡与肺毛细血管血液之间进行气体交换的过程,肺功能检测中反映 肺换气功能的综合指标是肺的弥散功能(DLCO,临床意义： 弥散功能障碍（弥散量）提示： 弥散膜厚度增加； 弥散面积减少； V/

8、Q失调,弥散功能测定是一项敏感的反映肺换气状况的指标。 常在血气或其它肺功能检查出现异常之前就已有变化。 常用于：肺间质疾病的诊断，观察病情， 考核疗效,支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF变异率测定 临床意义,支气管哮喘的气道慢性特殊炎症 导致患者存在气道高反应性(AHR), AHR是哮喘的重要特征之一 99%-100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的AHR,1.【气道反应性测定】 （支气管激发试验） 支气管激发试验是了解气道反应性的主要方法,可对其作出定性、定量的判断。 适用于 FEV1(实/预)% 70%的患者,支气管激发试验进展之一 强调按是否直接引起气道平滑肌收缩 分为：

9、直接激发试验 间接激发试验 重视对间接激发试验的研究及应用,直接激发试验：直接刺激气道平滑肌收缩。 采用药物： 乙酰甲胆碱(Mch,胆碱能药物)，与气道平滑肌细胞上的胆碱能受体直接结合, 使平滑肌收缩。 组胺(His,生物活性介质)，直接刺激气道平滑肌收缩,同时刺激胆碱能神经末梢,反射性引起平滑肌收缩,也可引起全身过敏反应。 相比而言,乙酰甲胆碱更安全, 国外一些国家已禁用组胺,目前的多中心研究表明： 直接激发试验阴性者，不能完全排除哮喘的诊断， 特别是运动诱发的哮喘、 哮喘气道重构 合并COPD,支气管激发试验常用刺激物 直接刺激 间接刺激 药物 生理 生物 组胺 心得安 运动 尘蟎 乙酰甲

10、胆碱 一磷酸腺苷 高通气 花粉 阿斯匹林 冷空气、等CO2 霉菌 高渗盐水 蒸馏水 甘露醇干粉,2.支气管舒张试验 支气管舒张试验使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，又称之气道阻塞可逆性测定。 特别适用于FEV1（实/预）70%的患者,支气管舒张试验阳性判定标准 2006年标准 用药后15分钟， FEV1增加率12% （且FEV1绝对值增加200ml）为阳性,3.昼夜PEF变异率测定 PEF(呼气流量峰值)：指深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量,PEF最高值 - PEF最低值) PEF变异率= 100% 1/2（同日内最高值+最低值,二、肺功能检测 在内、外科

11、等领域 的临床应用,一）内 科,肺功能检测是诊断及评估内科，特别是呼吸内科疾病、危重病人监护等必不可少的内容，具有重要的临床意义,呼吸内科肺功测定意义 肺、气道疾病的早期诊断。 呼吸功能评价（损害？程度、类型、可逆性）。 病变部位诊断（胸外型、胸内型）。 呼吸困难原因鉴别（呼吸、心血管、血液、药物中毒、精神情感）。 呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗反应及预后判断。 危重病人的监护,近年发布的 慢性阻塞性肺病(COPD)诊治指南 支气管哮喘防治指南 慢性咳嗽诊治规范 均将肺功能作为这些疾病的诊断和严重度 分级的重要指标，甚至是金标准,1COPD检测及诊断,PLKMJK,COPD是一个可

12、以预防和可以治疗的疾病。 肺功能测定是确诊COPD的必要条件。对COPD早期诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 COPD及其程度的诊断需要肺功能仪检查，就像高血压及其程度的诊断需要血压计一样,PLKMJK,在40岁人群中，COPD患病率高达8.2% 。死亡率居所有疾病第四位 。 以往对肺功能检查COPD认知不足、诊断不足使COPD漏诊、误诊高达5685% 。 资料显示,国内9省市COPD应用肺功能测定诊断率：其中 北京 32% 、广东 61% 、 上海 55% 、四川 12,FEV1与COPD死亡率相关, FEV1(实/预)%每下降10% COPD死亡率增加20,2诊断

13、阻塞性肺气肿及其程度 残气/肺总量（RV / TLC）是金标准,RV/TLC增高并伴有大、小气道气流受限是诊断阻塞性肺气肿及分度最可靠的依据，有重要临床价值。 早期肺气肿胸片、查体不一定有阳性发现,肺气肿分度： RV/TLC（实）35%为异常， 且RV/TLC （实/预）125%提示肺气肿： 3545% 轻度肺气肿 4555% 中度肺气肿 55% 重度肺气肿 60岁老年人， RV/TLC （实）45%为异常 45 % 55 % 65 % 轻度 中度 重度 肺气肿,3.评价阻塞性通气 功能障碍及分度,4.评价限制性通气 功能障碍及分度,VC、FVC测值评价： VC、FVC （实/预） 80%60

14、%40% 正常 轻 中 重度降低 FVC、VC (实/预)同时降低80%诊断为限制性通气功能障碍， 评价及分度标准同上,限制性通气功能障碍常見病因： 胸腔病变（积液、肿瘤） 肺部病变（肺炎、肺部巨大占位、肺叶切除、 肺间质纤维化、尘肺、石棉肺、肺TB） 胸廓病变（漏斗胸、脊柱侧弯） 支气管病变（主支气管或段支气管完全阻塞致 肺不张）等,5.肺间质纤维化 诊断及分度 的依据,一,肺功能实验室检测肺换气功能的综合指标是肺的弥散功能(DLCO)。是一项敏感的、最具特征性的换气功能指标。 间质性肺病(ILD)早期无特殊体征,影像学检查亦可正常,弥散功能(DLCO)检查是ILD早期诊断及分度的重要依据。

15、 同时，DLCO有利观察病情和疗效,肺弥散功能(DLCO)评价标准 DLCO(实/预) 80% - 60% - 40% 正常 轻 中 重度降低 当DLCO(实/预)下降至20%-50%时,可能存在弥漫性肺间质纤维化,且预后差生存期大约 3年。 DLCO(实/预) 40%的生存率高于20%的患者,6.肺功能检测判断COPD 病程进展,有助于COPD病程诊断及分度 慢性支气管炎 慢性阻塞性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 COPD不同病程肺功能受损不同，依据肺功能状况可反映患者病情发展及分度,慢性支气管炎： 最早期肺功能可能无异常， 病情发展后，反映小气道功能的指标 (MMEF、V50

16、、V25)中只要有2项65%预计值，即可诊断为小气道病变,可能存在慢性支气管炎,3）有助于评价治疗效果、预后 评价治疗效果除了主观症状：咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷外， 肺功能检测指标是评价治疗效果、预后的重要客观指标,7.支气管哮喘 检测及诊断,肺功能检测 在支气管哮喘的诊治中占有独特地位 是确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一,1）气道反应性测定的意义及临床应用 支气管哮喘确诊的有力依据 支气管哮喘严重度及预后评估 支气管哮喘治疗的评价指标 有利于哮喘与COPD的鉴别诊断,支气管哮喘严重度及预后评估 气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，AHR越高，病情越严重，预后

17、越差。 近年认为，AHR明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但AHR较低者更大,2)支气管舒张试验的意义 及临床应用 诊断哮喘 指导用药 鉴别哮喘与COPD 对COPD患者应用支气管扩张剂的指导 判断气道阻塞的可逆性,支气管舒张(可逆性)试验 阳性判定标准 2006年标准 ：用药(万托林)后15分钟， FEV1增加率12% （且FEV1绝对值增加200ml）为阳性。 提示气道气流受限可逆,气道反应性测定是临床上十分有用的检测技术，在诊断哮喘上占有独特地位， 目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术,二）肺功能检测 在内科其它领域的应用,1.心脏： 心源性哮喘、支气管哮喘鉴别

18、。心脏病(左心衰)呼吸困难与COPD鉴别。 2.内分泌：甲亢气短鉴别，甲亢可引起呼吸肌力下降或心血管并发症，甲亢治疗后肺功（VC、MVV、PEF）、气短改善。 3.代谢疾病：糖尿病早期可能伴肺部微血管病变，DLCO检测可及早发现并监测胰岛素治疗前、后病情。 4.肾脏：肾病综合征、慢性肾功衰DLCO （肾功衰致肺水肿）。 5.血液：贫血呼吸困难鉴别。 6.消化：胃食道反流与哮喘相互影响、相互加重,7.临免：结缔组织病（RA、SLE、SS、皮肌炎、硬皮病）部分患者DLCO障碍伴限制性通气功能障碍。 80%以上狼疮性肾炎者DLCO障碍。 8.理化因素所致疾病：百草枯中毒（如DLCO异常或正常低限,治

19、疗后2月复查肺功），有毒有害气吸入。 9.肿瘤：放、化疗监测(用药量大小、时间长短，并发症：肺间质纤维化)。 10.精神： 抑郁症病因诊断（COPD合并抑郁症占50%）。癔症呼吸困难的鉴别诊断，叹息样呼吸、手足搐搦。 11.五官科：上气道咳嗽综合征（UACS）的诊断。 12.妇科：更年期综合征（呼吸困难、气紧）。,三）外 科,肺功能检测是： 评估外科患者手术风险 手术、麻醉耐受力 术后肺部并发症(PPC)预测能力的关键环节。 （post-operative pulmonary complication,1.外科肺功测定意义： 术前确定手术适应症，关系手术、麻醉的安全性，预测术后有无并发症发生。

20、 协助术中、术后呼吸监测判断及处理； 术后评定手术疗效； 估计术后生活质量和劳动力鉴定，指导术后康复,肺功异常:肺功正常者术后肺部并发症相对发病率为 23:1,2.术前肺功能对 肺部手术危险性的 直接估计,术前肺功能结果 判断 MVV70%,VC80%或3-4L， FEV12L， FEV1%60% 肺科手术 RV/TLC 35%-49% ， 无禁忌 DLCO 60% MVV 50%-69%, 肺手术慎重 FEV12L 开胸术后肺 FEV1%60%, 部感染发生 RV/TLC 50%-59% 率明显增高 BR70,MVV 30%49%, 术后发生呼吸 VC 50%, FEV1 IL 衰竭危险大 FEV1% 50%, RV/TLC60%, 应尽量避免 BR 60%, DL CO 50% 手术 PaO2 8.66kpa MVV 30%,VC 1L, FEV1 0.8L, F