急性肾炎入院记录

1、入 院 记 录姓名：马尕西木 出生地：积石山县小关乡性别:男 单位或住址：小关乡唐藏村年龄：45岁 病史陈述者：患者民族：回 可靠程度：可靠婚况：已婚 入院时间：2014年2月19日9时职业：农民 病史采集时间：2014年2月19日9时 病史记录时间：2014年2月19日 9时主诉：双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。现病史：患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿，并伴腰痛、全身乏力，自在家口服药物治疗（具体不详）后，眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解，还伴有蛋白尿、头晕症状。于入院前三天，患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重，且出现纳差症状，速到我社区中心求治，被诊断为“急性肾小球肾炎”

2、，我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中，无头痛，无牙关紧闭及二便失禁，无心悸、胸痛，无咳血，无腹痛、无腹泻，无呕血黑便，无尿频、尿痛，无近期明显消瘦史。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无地方病及职业病史，无外伤、手术、输血史，无循环、呼吸、消化内分泌、血液、神经精神等系统病史。无药物、花粉等过敏史。个人史：出生原籍，否认疫区、地方病区居住史，生活居住条件尚可，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无饮酒嗜好。家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。体 格 检 查t：36.3， p：72次/分， r：20次/分， bp：130/92mmhg神志清楚，

3、发育正常，营养良好，缓慢步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性不良，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑中度浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

4、音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，全腹无压痛，无反跳痛。右上腹无压痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音如常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：附后。初步诊断： 1.急性肾小球肾炎医师签名：范将辉 首次病程记录2014年02月19日10：00 患者马尕西木，女，45岁，系积石山县小关乡唐藏村十社人，主因“双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。”，以“急性肾小球肾炎”收住入院。 患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿，并伴腰痛、全身乏力，自在家口服药物治疗（具体不详）后

5、，眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解，还伴有蛋白尿、头晕症状。于入院前三天，患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重，且出现纳差症状，速到我社区中心求治，被诊断为“急性肾小球肾炎”，我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中，无头痛，无牙关紧闭及二便失禁，无心悸、胸痛，无咳血，无腹痛、无腹泻，无呕血黑便，无尿频、尿痛，无近期明显消瘦史。检查：t：36.3，p：72次/分，r：20次/分，bp：130/75mmhg。神志清楚，发育正常，营养良好，缓慢步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性不良，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜

6、无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤无增减，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊两肺呈清音。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，全腹无压痛，无反跳痛。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：附后。初步诊断： 1

7、.急性肾小球肾炎诊断依据： 1、病史：双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。 2、既往史。 3、体征及查体所见。 4、辅助检查提示。诊疗计划： 1、积极给予抗炎、利尿、降压、对症等治疗； 2、积极行相关常规检查。 医师签名： 范将辉病 程 记 录2014-02-20-9:00患者神志清，精神、睡眠差，饮食可，自诉双侧眼睑浮肿、全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻，体查：体温：36.6 oc 脉搏：75次/分 呼吸：18次/分 血压：120/73mmhg，口干，心肺未见异常，腹软，给于抗炎、利尿、降压、对症等治疗； 范将辉2014-02-21-9:00患者精神差，睡眠尚可，自诉：双侧眼睑浮肿伴

8、全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛未减轻。查体：体温：36.7 oc 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：120/65mmhg，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。治疗同前。 范将辉 2014-02-20-9:00患者精神、睡眠尚可。自诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛有所减轻，查体：体温 36.8 oc，呼吸19次/分，脉搏78次/分，血压 120/67mmhg，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。治疗同前。 范将辉2014-02-20-9:00患者精神、睡眠尚可。自诉：双侧眼睑浮肿伴全身乏力、食欲不振、上腹部疼痛消失。查体：体温36.5 oc，呼吸19次/分， 脉搏75次/分，血压 120/67mmh，心肺无异常，腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃。现患者病情已好转，患者要求出院，经请示上级医师同意后准予出院。 范将辉 出院小结患者：马尕西木 性别：男 年龄：45 住址：小关乡唐藏村十社入院时间：2014.02.19 出院时间：2014.02.26 住院天数：7天 入院诊断：急性肾小球肾炎入院情况（病史，体征及化验检查）：主诉：双