出血性疾病-课件

1、出血性疾病,Bleeding Diseases,一、概念（Definition,出血性疾病(bleeding diseases)-是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微伤而出血不止的一组疾病,正常止血机制,一、血管因素 二、血小板因素 三、凝血因素,一）、血管因素,血管内皮细胞受损血管收缩 ； 1、释放血管性血友病因子（VWF）血小板的激 活 ； 2、表达并释放组织因子（TF）外源性凝血系统激活 ； 3、基底胶原暴露，激活因子启动内原性凝血系统 4、表达并释放血栓调节蛋白（TM）启动蛋白C系统（PC,正常止血机制,一、血管因素 二、血小板因素 三、凝血因素,二

2、）血小板因素,血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维： （血小板膜糖蛋白GPb vWF） 血小板糖蛋白b、a形成复合物GP b/ a（在胶原、凝血酶） 血小板聚集 （纤维蛋白原(F)、Ca+） 活化的血小板分泌和释放活性物质,1、血栓素A2（TXA2） 强烈收缩 血管 。 2、释放血小板第3因子（PF3） 直接参与凝血反应。 3、直接激活F、F启动 内原性凝血系统,正常止血机制,一、血管因素 二、血小板因素 三、凝血因素,三、凝血因素,血管内皮损伤,内源性凝血,外源性凝血,纤维蛋白血栓,止血过程示意图,血管收缩 胶原暴露 TF释放 血液外溢 血小板黏附、聚集 内源凝 外源凝 血系统 血系统 血流缓慢

3、 释放反应 凝血酶 血细胞 血肿压迫 血小板血栓 纤维蛋白 止血血栓 止血,血管损伤,血块收缩 在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成伪足伸入纤维蛋白内，在Ca+的作用下 相邻血小板伪足中的血栓收缩蛋白相互结合成桥，当发生收缩时使纤维蛋白丝缩短而致血块缩小。 保持血管壁完整性,凝血机制,无活性的凝血因子,激活,有活性的凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血机制,一、凝血因子 二、凝血过程,凝血机制,一、凝血因子 二、凝血过程,二、凝血过程,一）、凝血活酶生成 内源性凝血系统 外源性凝血系统 (二)、凝血酶生成 凝血活酶 (三)纤维蛋白生成,F,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,肽A,肽B,凝血

4、酶的作用除激活纤维蛋白原外尚有 1、刺激凝血酶原。 2、诱导血小板不可逆性聚集加速其活化及释放。 3、激活因子。 4、激活因子，加速稳定性纤维蛋白形成 5、激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性,抗凝与纤维蛋白溶解机制,一)、抗凝系统的组成 1、抗凝血酶-（AT-） 2、蛋白C系统 3、组织因子途径抑制物（TFPI） 4、肝素 (二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1、组成 2、纤溶系统激活,是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%， 生成于肝脏及血管内皮细胞， 主要功能是灭活Faa及凝血酶。 其抗凝活性与肝素密切相关,1、抗凝血酶-（AT,由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶

5、调节蛋白（TM）等组成。 凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，使之活化APC ，APC以PS为辅助因子，通过灭活因子及因子而发挥抗凝作用,2、蛋白C系统,3、组织因子途径抑制物（TFPI） 为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。 作用机制：直接对抗a作用 在a存在的条件下， 有抗TF/Fa复合物作用,为硫酸粘多糖类物质 主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成 抗Fa 及凝血酶。与AT密切相关,4、肝素,抗凝与纤维蛋白溶解机制,一)、抗凝系统的组成 1、抗凝血酶-（AT-） 2、蛋白C系统 3、组织因子途径抑制物（TFPI） 4、肝素 (二)、纤维蛋白溶解系统的组成与激活 1、组成

6、2、纤溶系统激活,1、组成 （1）纤溶酶原（PLG）为一种单链糖蛋白 （2）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） （3）尿激酶型纤溶酶原活化剂（t-PA） （4）纤溶酶相关抑制物,2、纤溶系统激活,致活因子 （血、组织、尿） 纤维蛋白原 纤溶酶原 纤溶酶 肽 ABC（FDP） 片段X 片段Y 肽D 肽E 肽D,出血性疾病分类,一）、血管壁异常 1、先天性或遗传性：遗传性出血性 毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。 2、获得性:过敏性紫癜、败血症、药 物性紫癜、结缔组织病、动脉硬化等,二）、血小板异常 1、血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：AA、白血病、放化疗后BM受抑； 破坏过多：ITP； 消

7、耗过度：DIC、TTP 分布异常：脾功能亢进 血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、 脾切除术后。 2、血小板质量异常 遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征。 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症引起,三）、凝血异常 先天性或遗传性：如血友病A或B。 获得性：肝病、VitK缺乏、尿毒症 （四）、抗凝及纤维蛋白溶解异常 如肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、 溶栓药物过量等。 （五）、复合止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病 VWD 获得性：弥散性血管内凝血DIC,五、诊断,一）、病史 1.出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况。 2.出血诱因:自发性、手术创伤、药物。 3.基础

8、疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等。 4.家族史:父系、母系及近亲家族成员 5.饮食、营养状况等,二）、体格检查 1、出血范围、部位、渗血及是否分布对称； 2、是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团； 3、注意心率、呼吸、血压、末梢循环情况等,常见出血性疾病的临床鉴别,三）、实验室检查,1、筛选实验： 出血时间（BT） 毛细 血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 凝血时间（CT,部分激活的凝血活酶时间(APTT)或白陶土部分激活的凝血活酶时间(KPTT) 凝血酶原时间(PT) 凝血酶原消耗时间(PCT) 凝血酶时间(TT,2、确

9、诊试验 1、血管异常：毛细血管镜，血vWF，内皮素-1及TM测定 2、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB2,3、凝血异常： 凝血第一阶段：因子、 、及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验。 凝血第二阶段：凝血酶原相关检查 凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A（FPD）测定，因子I抗原及活性测定,4、抗凝异常 AT-抗原及活性或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT） PC及相关因子 因子:C抗体 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子。 6、特殊试验,5、纤溶异常 鱼精蛋白副凝（3P）试验 血、 尿FDP测定； D-二聚体（D-dim

10、er）测定； 纤溶酶原 t-PA测定,六、治疗(Treatment,一）病因防治： 控制基础病 、避免应用引起出血药物，如抗血小板聚集剂。 （二）止血治疗： 血管异常 安络血、维生素C、维生素P 及糖皮质激素 血小板异常 氨肽素、血美安、止血敏 激素、输注血小板 凝血异常 维生素K、冷沉淀、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物、因子,抗纤溶药物 止血环酸、止血芳酸 其他 1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(DDAVP) 局部止血药物 凝血酶、立止血、明胶海绵 血浆置换 手术治疗,小结,1、概念 2、正常止血机制 3、抗凝与纤溶机制 4、出血性疾病的分类 5、出血性疾病的诊断 6、出血性疾病的治疗,复

11、习题,1、直接参与人体凝血过程的凝血因子有几个 2、正常的凝血过程主要分为几步,过敏性紫癜allergic purpura,概 述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现,过敏性紫癜allergic purpura,病 因（ etiology,感染：细菌、病毒、寄生虫。 食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等 药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等 物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗、 多种虫 咬、受凉及寒冷刺激等,过敏性紫癜allergic purpura,发病机制

12、mechanism,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应,过敏性紫癜allergic purpura,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应,过敏性紫癜allergic purpura,临床表现clinical presentation,1.单纯型（紫癜型） 2.腹型（Henoch型） 3.关节型（Schonlein型） 4.肾型： 5.混合型 6.其他,过敏性紫癜allergic purp

13、ura,主要表现为皮肤紫癜，局限 于四肢，尤其是下肢及臀 部，躯干极少受累及，紫癜 常成批反复发生，对称分 布，可融合成片，可伴有充 血表现,单纯型（紫癜型,实验室检查laboratory findings,毛细血管脆性试验 尿常规检查 血小板计数、功能及凝血检查 肾功能 毛细血管镜,过敏性紫癜allergic purpura,诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis,一、诊断要点 1.感染史：1-3周前 2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状 3.PLT、凝血正常 4.除外其他紫癜,二、鉴别诊断 1.血小板减少性紫癜 2.风湿性关节炎 3.肾小球肾炎、S

14、LE 4.外科急腹症,过敏性紫癜allergic purpura,防 治prevention and treatment,一、消除致病因素 二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物 三、糖皮质激素 四、对症治疗 五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药,过敏性紫癜allergic purpura,血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成

15、熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征,病因与发病机制,一、感染：细菌或病毒 二、免疫因素 血小板生存期缩短 血小板抗体 免疫抑制有效,三、肝、脾的作用 四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的发生受基因调控 五、其他因素；多为女性与雌激素,临床表现,急性型：50%为儿童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，发热，广泛出血。Pt20109/L可出现脏器出血。脑出血是主要死因。 慢性型：前驱症状不明显，皮肤粘膜出血常见。可出现平行贫血（与出血），病程半年以上可有脾轻度肿大,实验室检查laboratory examination,血小板 骨髓象 血小

16、板相关抗体及血小板相关补体 血小板生存时间 其他,血小板 1、血小板计数： 急性型 20 109/ L、慢性型50 109 /L 2、血小板体积 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功能,Normal blood smear Lots of platelets,骨髓象 1、 巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of granulation. ITP marrow - 100X,Mature megakaryo

17、cyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X,诊断 (diagnosis,诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,1、过敏性紫癜 2、继发性血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少,鉴别诊断 （differential diagnosis,治 疗treatment,一、一般治疗 休息 止血 二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服 三、脾切除1、适应证 2、禁忌证 四、免疫抑制剂治疗：主要药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、氨肽素、中医药 六、急症的处理,急症的处理 适用症 血小板低于20109/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者,一）血小板输注：成人1020单位/次给予 （二）静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg,45 日为一