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文档简介

1、瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位 瓮安县华夏中医诊所申请日期： 2012年 12月 3日瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制填表说明、本表用钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。、“申请单位意见”栏由医疗机构填写申请定点资格的意向、医院类别为：综合医院、中西结合医院、民族医医院、专科和医院、康复医院。四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统核算。六、未尽部分可附页填写。单位名称瓮安县华夏中医诊所单位地址瓮安县雍阳镇南街158号法人代表苟建基医院类别（综合、专科）医院等

2、级（一、二、在级）所有制性质经营类别（营利性、非营利性）执业许可证号发证机关收费许可证号发证机关单位主要负责人联系电话新农合管理科室负责人联系电话专职人数兼职人数卫生技术人贝构成类别总人数高级职称中级职称初级职称执业医生执业（助理）护士医技人员其他人员合计科室设置及床位数编制床位数实际开放床位数科室床位数科室床位数科室床位数全科门诊留观病房检验科影像科药剂科收费室公共卫生科中医科情况分部名称无分部地址法人代表联系电话执业许可证号邮政编码发证机关核算方式编制床位数实际开放床位数科室设置科室床位数科室床位数科室床位数项目名称1业务收入（万元）其中：门诊总人次住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）医院分部设置上年度业务收支和服务量情11121314药品比例（%）定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件医疗机构执业许可证序号10副本复印件设备名称型号大型医疗设备清单单价（万元）数量物价批准现在实际执使用时间收费标准行收费标准注：二级医院50万以上，三级医院 500万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复了另附）申请单位意见法定代表人签

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