核心制度重点解读

1、核心制度重点解析,制度的内涵,制度,就是在人类社会当中，用来,衡量人们行为规范的准则,医院规章制度,不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗,护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益,的基本条件,医疗核心制度口诀,一首二查三讨论，病历书写须认真,手术输血危急值，沟通告知要及时,值班会诊救危重，转科转院遵流程,注解,一首：首诊负责制,二查：查房制度；查对制度,三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死,亡病例讨论制度,病历书写：病历书写基本规范与管理制度,手术：手术分级管理制度；手术安全核查制度,输血：临床输血管理制度,危急值：医院危急值报告制度,沟通告知：沟通告

2、知制度,值班：值班、交接班制度,会诊：会诊制度,救危重：危重病人抢救制度,转科转院：转科转院,十九项核心制度,一、首诊负责制度,二、三级医师查房制度,三、会诊制度,四、危重患者抢救制度,五、疑难病例讨论制度,六、死亡病例讨论制度,七、术前讨论制度,八、手术分级管理制度,九、查对制度,十、值班及交接班制度,十一、病历书写基本规范,及管理制度,十二、临床输血管理制度,十三、分级护理制度,十四、医疗技术准入制度,十五、医患沟通制度,十六、转院转科制度,十七、手术安全核查制度,十八、手术部位识别标示制度,十九、首问负责制度,一、首诊负责制度,一）案例,患儿，女,1,岁零,7,个月，因橘子瓣噎食致呼吸停

3、止约,8 min,被其家人急抱,入医院,内科门诊,就医，值班医生见其是患儿的儿科，要求家属立即到,儿科,门诊,就诊。儿科值班医生见其是喉部异物又告知家属到,耳鼻喉科门诊,就诊,家属来到耳鼻喉科门诊,被告知医生去手术室做手术没在,家属,又返回儿科,门诊,年轻的值班医生见患儿面色苍白，呼之不应，病情危重,告知家属,立即去上级医院救治,家属带着患儿到达上级医院后经抢救无效死亡。事,后家属指责医院延误患儿的救治，要求赔偿。经医学会专家鉴定，判医院,赔偿患儿,4,万元人民币,二）何为首诊,1,患者,首先就诊的科室,为首诊科室,2,第一个接诊患者的医师,为首诊医师,三）首诊医师如何做,1,首诊医师必须认真

4、做好患者诊疗工作，并认真书写病历,2,需,请会诊,的，要及时会诊,3,需,住院,的，负责收住入院,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人,4,积极抢救,急、危、重症患者,5,复合伤或涉及多个科室的抢救,未明确哪个科室主管前，由,首诊医师负责诊治,有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去,6,首诊医师有,组织相关人员会诊和决定收住科室,等的决定权,7,急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时,首诊医师或其他医务人员要陪同,与对方做好交接,并做好随时抢救的准备,8,需转院急、危、重症患者,请示二线,二线亲自审查病情，再决定要否转院,9,首诊医师下班时，与接班医师,详细交接,并做好,交接记录,四）事件反思,1,

5、医院多名门诊医师无视患儿生命安全及,首诊负责制,的规定,推诿,患,儿酿成不必要的损失,2,首诊医生,未执行首诊负责制,3,儿科门诊医生,对非本科室范畴的重危患者,的转诊未落实首诊负责制,的相关规定,二、三级医师查房制度,一）三级医师,包括,主任,含副主任,医师,主治,医师,住院,医师,二）各级医师查房的内容,1,科主任、主任医师查房,带领下级医师,查房每周至少一次,重点解决,疑难病例、重危病例,的,诊断治疗，并组织和参与重危患者的,抢救,工作,2,主治医师查房,带领住院医师,每日查房一次,对所管患者分组进行系统查房。尤其,对,新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳,的病员进行重点,检查

6、与讨论，制订具体诊疗计划,3,住院医师查房,对所管患者实行,24,小时负责制,上、下午至少各查房一次,对新入,院患者，住院医师应在入院,8,小时内,查看患者,三）上级医师查房前准备,准备好,病历,X,光片,各项有关,检查报告,及所需要的,检查器材,等,查房时,住院医师,要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需,要解决的问题,四）临床上需要重点关注的病例,1,告病重,或,下达病危通知单,的,2,本科,诊治效果不佳,的,疑难病,3,医疗过程中出现问题，可能,引发医疗争议,的病人，或,已经发生,医疗事故,在医疗上需院方全力以赴救治的病人,4,出现,严重并发症,的病人,5,院外病程长,或,辗转多

7、家医院,的病人,6,短期内反复住院,患儿,7,住院天数长，诊疗过程复杂,需要加以关注的,8,患儿精神差,或,合并有基础疾病,先天性疾病,9,其他,五）履行三级医师查房制度应力戒,1,流于形势,走过场、蜻蜓点水、走马观花,上级医师不亲自查,房，下级医师凭空编造,2,下级医师对所属病人,病情不了解、不掌握,更有甚者,病人诊断,不清，治疗效差,也不请示不汇报，不让上级医生查看,3,上级医师查房时,不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲,自查看、应对了事,4,上级医师查房,记录简单，三两行字，无任何实质内容,如,上级医师查房同意目前治疗方案，已执行,5,上级医师对其查房记录,不签字、不修改,或,签字修

8、改不及时,不认真、不规范,三、会诊制度,一）会诊类别,普通会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会,诊、全院会诊、院外会诊等,二）会诊时限要求,1,急会诊,应邀人员,必须,10,分钟内到位,不得以任何理由,延误会诊,2,普通会诊,应邀人员应,在,24,小时内,完成,三）会诊申请单如何填写,经治医师填写会诊单，须详细填写,申请会诊项目，简要,重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请时间，主治或以上医师或总住院医师同意签名,四）急会诊,1,对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急,危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请,并在会诊单上注明,急,字。在特别情况下,可,电话邀请,邀请会诊时间须写

9、到几时几分,2,被邀会诊的医师必须,在,10,分钟之内,到达,3,会诊时,申请医师,必须在场，配合会诊抢救工,作,五）会诊的目的,1,患者,病情诊治,的需要,2,患者的要求,3,表示医师对患者的重视，特别是必要时请院内,外专家会诊,可有效化解医患纠纷,四、危重患者抢救报告制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延,抢救患者,一）识别危重病人,1,生命体征,不稳定,病情,变化快,2,两个以上,的器官系统功能,不稳定、减退或衰竭,3,病情发展可能会,危及,到病人,生命,二）不少病情突变源于我们的疏忽,1,必须全面、仔细观察患儿的临床表现，不放过任何蛛丝,马迹,要为不典型表现寻找合理的解释,

10、2,当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的诊疗及相应措施,三）对待危重患者，我们要这样做,1,各级医师应全力以赴,采取一切措施，尽力挽救病人生命,2,履行告知义务,详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需,要配合的事宜等，并下发“病危通知书,3,对危重病人要加强三级查房,必要时应请上级医师临时查房。副,主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对患者,进行查房，在病情需要时，随时查房,4,危重病人每天要有病情记录,要及时详细记录病情演变及抢救过程,5,对危重病人，每天除了,口头交班,还要有,书面交班,和,床边交接班,6,当疾病诊治涉及其他科室时，要,及时邀

11、请会诊,涉及多科时，可组织,全院大会诊,四）抢救时，我们要这样做,1,时间,危重患者需要,紧急抢救,时,5,分钟内,抢救措施必须到位,急会诊,到位时间,10,分钟,2,组织,抢救工作应,由主治以上医师（二线值班医师）或科主任和护士,长组织,重大抢救需立即报请科主任，必要时报请医务处负责,人或中心,领导参加指挥,3,协作,抢救中需其他科室协作时，应及时联系或,邀请有关科室会诊,4,口头医嘱,护士,应,复述,一遍,医师核对无误,后方可执行，执行后应及,时补充记录,5,抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整，并,准确记录,执行时间,综上所述,我们在危重患儿质量控制中的工作就是,知道,并发现之、发现且处

12、理之,争取在病危的,早期进行积极的介入,阻断“多米诺骨牌,现象的出现和“蝴蝶效应”的发生，提高医疗质量，保证医,疗安全,五、疑难病例讨论制度,一）疑难病例,入院,一周以上,却,未确诊、治疗效果不佳、病情危重,的病例,二）集体讨论,凡遇疑难病例，均应组织,集体讨论,一周,未确诊,全科,讨论,二周以上仍未确诊,或,病变复杂,涉及,多个学科,科间讨论,1,科内讨论流程,由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持,科内有关人员参加,2,科间讨论流程,由经治科主任提出，报请医务处组织全院相关科室,专家参加讨论；经治科主任主持，必要时医务处派人主持,三）书面记录,讨论过程中,主管医师,应在疑难病例讨论

13、,记录本上做好,书面记录,并及时,纳入病案,1,记录的内容,1,日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务,2,经治医师报告病情,3,讨论目的,4,讨论意见（每人发言记录,5,结论或主持人意见,6,记录者签名,四,履行疑难病例讨论制度应力戒,1,对何为疑难病例认识糊涂,总认为科内无疑难病人要进行,讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的,治疗而耽误病情,2,疑难病例讨论目的不明确,3,疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准,备，造成,讨论内涵质量不高,4,参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而,没有,亲自检查病人,包括询问病史、全面体检等,5,疑难病历讨论,走过场,

14、甚至应付检查，任意编造，把个人,意见化为大家意见,四,履行疑难病例讨论制度应力戒,6,记录内容千遍一律,不能体现个人学术水平、人云亦云,无个人建树,7,综述意见条理不清、纲目不明,甚至不具体，无意见,8,综述意见,未记录在病程中，未体现在医嘱上，即,未被执行,9,综述意见执行情况及效果,如何没向主持人汇报,没体现在,病程记录中,等,六、死亡病例讨论制度,一）具体规定,凡住院死亡包括入院不足,24,小时死亡者,都要组织讨论,二）期限,一般,在死亡后一周内讨论,特殊情况,24,小,时内讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内讨论,三）参加人,科主任或主任医师主持，本科医护人员,和相关人员参加，必要时请

15、医务处派人参加,四）讨论记录内容,1,时间、主持人、参加人员,2,病历报告,3,个人发言记录,重点是诊断、治疗及抢救过程、死,亡,原因、最后诊断、经验教训,4,结论和小结,5,记录者签名。完整的讨论记录纳入病历,五）履行死亡讨论制度应力戒,1,讨论者,不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思,熟虑,甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人,所述采取人云亦云、不负责任的态度,2,讨论者发言缺乏内涵,表现为：死亡诊断不明确、死亡,诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位,不切实际；查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达,到讨论之目的,3,死亡讨论没有总结经验、吸取教训,

16、只是泛泛为之，更,有甚者死亡讨论没有进行，只是编造而已,七、术前讨论制度,一）适用范围,病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大,疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人,手术必须进行,术,前讨论,二）术前讨论流程,1,由科主任或主任（副主任）医师,主持,手术医师、麻醉医师、护士长,护士及有关人员,参加,必要时请医疗管理部门人员参加,2,急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并协商后，确定手术方,案、步骤、应对术中可能出现问题的方法,做好术前谈话，并履行签,字手续,术前讨论意见及结论应及时书写成,术前讨论记录，并及,时纳入病案,二）术前讨论流程,3,术前讨论记录内容,1,时间、

17、主持人、参加人员；明确诊断,手术指征；手术准备情况,手术方案,2,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施,3,术后主要治疗、护理措施,4,术中用血的选择,5,围手术期抗菌药物选择,6,记录者签名,八、手术分级管理制度,一）手术分级,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四,级,一级手术,是指风险较低、过程简单、技术难度低的普,通手术,二级手术,是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一,定技术难度的,手术,三级手术,是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术,四级手术,是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术,二）手术医师分级,1,低年资住院医师,从事住院医师岗位工作,3,年以内，或获得临床硕士

18、,学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以内者,2,高年资住院医师,从事住院医师岗位工作,3,年以上，或获得临床硕士,学位、并曾从事住院医师岗位工作,2,年以上者,3,低年资主治医师,从事主治医师岗位工作,3,年以内，或获得临床博士,学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以内者,4,高年资主治医师,从事主治医师岗位工作,3,年以上，或获得临床博士,学位、并曾从事主治医师岗位工作,2,年以上者,5,副主任医师,低年资副主任医师,从事副主任医师岗位工作,3,年以内,高年资副主任医师,从事副主任医师岗位工作,3,年以上,6,主任医师,受聘主任医师岗位工作者,三）各级医师手术权限,1,低年资住院医师,

19、在上级医师指导下，可主持,一级,手术,2,高年资住院医师,在熟练掌握,一级,手术的基础上，在上级医师临场,指导下可逐步开展,二级,手术,3,低年资主治医师,可主持,二级,手术，在上级医师临场指导下，逐步,开展,三级,手术,4,高年资主治医师,在上级医师指导下熟练掌握或主持,三级,手术,5,低年资副主任医师,可主持,三级,手术，在上级医师临场指导下，逐,步开展,四级,手术,6,高年资副主任医师,可主持,四级,手术，在上级医师临场指导下或根,据实际情况可主持,新技术、新项目手术及科研,项目手术,7,主任医师,可主持,四级手术,以及,新技术、新项目手术或经主管部门,批准的高风险科研项目手术,四）医师

20、手术权限授权,医师手术权限授权，要依据,专业技术职务任职资格,又要依据,实际专业,能力,定期,对医师进行,技术能力再评价,与,手术权限再授权,九、查对制度,一）切忌犯低级错误,上下颠倒、左右混淆、张冠李戴,二,查对无时无处不在,1,开医嘱、处方或治疗时,要查对,2,执行医嘱时,要,三查十对,3,使用药品前,要查对,4,手术、输血时,要查对,5,各科室,都要制定自己的查对制度，并认真执行,三,临床查对制度要点,1,开医嘱、处方、申请单、治疗单、手术单等医疗文件,或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、年龄、床号,住院号（门诊号）以及相关信息资料,2,清点药品时和使用药品前,要检查治疗、标签、失效,期

21、和批号，如不符合要求，不得使用,四）手术室查对制度,一,接患者时，要查对,姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断,手术名称及手术部位（左、右）等,二,手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药,药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药,三,手术中,切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施,切除手术,四）凡进行体腔或者深部组织手术,应在术前与缝合前,清点所有的辅料,和器械数，并及时准确记录手术护理记录单,五,手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写,病理检验申请单，送检,六,术后,病员送回病房或者,ICU,时，交接双方应再次对病员的基本信息,生命体征、

22、用药情况进行查对交接,五,医技检查查对制度,一,检验、病理检查,应对接受的标本进行查对,姓名、性别,病案号、门急诊,病室、床号、检查目的、标本质量和数量,发送报告,时，应查对科别，避免错送,二,影像、功能检查,时,应对,病员的姓名、性别、病案号、门,急诊,病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行,查,对,发送报告时，应查对科别，避免错送,十、值班及交接班制度,一）值班医师,1,一线,值班人员为取得医师资格的,住院医师,2,二线,值班人员为,主治医师或副主任医师,3,三线,值班人员为,主任医师或副主任医师,值班医师必须具有,执业资格,一、二线值班医师实行,坐班制,不得擅离职守,二）

23、值班医生的职责,在值班期间，肩负,本科所,有病人诊治和抢救工作,1,前一班医师与值班医师,交接班,在前一班医师下班前完成，前一班医,师应,在交接班前,对特殊病人（包括危重、当日手术、新病人）做好,查房工作。并要有,书面交班,重点病人,要进行,床边交接班,2,值班医师遇有疑难问题时，应及时,请示上级医师,3,夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起床，诊视患者并进,行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱,4,次日晨间交班,值班医师应将病人情况重点向科室报告，做好交班,工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情,十一、病历书写基本规范与病历管理制度,一）案例,某医院发生一起医保拒赔案例，当时患

24、者因醉酒后不慎跌,倒致伤住院，但是,病历中均未体现“醉酒后,患者按医保结,算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策,因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金,二）病历的用途（为什么要书写病历,1,医疗资料的收集和保存,2,医疗信息的传递和共享,3,医学思维的训练与养成,4,法律证据的原始依据,协和张之南教授说过,病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人,看的准确、明了、舒服,三）病历质量控制要点,及,时,客,观,完,整,原则,真,实,规,范,准,确,四）病历的相关管理规定,1,询问到的情况要,如实记载,但不是简单再现患方陈,述,医师应有加工，应当作规范技术处理,检查获得的信,息要真实，应当在确实实施的前提下获得相