一例胃Ca根治术后急性心梗并发心源性休克引起心跳呼吸骤停患者的护理

1、一例胃,Ca,根治术后、急性心梗并发心,源性休克,引起心跳呼吸骤停患者的护理,基本资料,治疗经过,阳性治疗,01,02,03,Contents,目,录,04,护理问题,05,护理措施,基本资料,王某，男,67,岁，住院号,826110,因“胃癌术后第,4,天心跳呼,吸骤停，呼吸衰竭”由肝胆外科转入我科,既往史,高血压、糖尿病,脑梗塞、喉部恶性肿瘤切除术，右,眼青光眼术,转入诊断,心跳呼吸骤停,CPR,术后、冠心病、急性心梗、休克,入科查体,神志清楚，瞳孔左,右,3mm,光感敏，气管插管接呼,吸机辅助呼吸，心电监护示,BP110/80mmHg,HR110,次,分,R24,次,分，T36,SPO2

2、93,胃管、鼻肠管、腹腔引流管,带人,Autar,评,分,11,分,Braden,评分,13,分,三、治疗经过,03-30,入科后患者神志清楚，予,MV,扩冠、抗凝,营养神经脏器保护等治,疗，行深静脉置管，去甲肾替代多巴胺行升压治疗，行桡动脉置管行,ABP,监测,B,超示双上肺多线，提示肺水，行血滤置管予,CRRT,治疗，持,续肝素,4mg/h,抗凝，替罗非班改善心肌损伤，力月西镇静,03-31,继续,CRRT,予扩容输血，加用阿司匹林等抗血小板及调脂扩冠药,物，予奥曲肽持续应用抑制腺体分泌,04-01,心脏彩超示,EF28,肺水多，医生嘱托,CRRT,负平衡，渐停去甲肾,04-02,调呼吸模

3、式为,PSV,夜间心电图提示室性心动，予可达龙对症处理,04-03,拔除气管插管,三、治疗经过,04-0405,白细胞较前增高，更改抗生素，拔出深静脉置管，术后排气,试吃,SP,继续,CRRT,治疗,04-06,患者血压偏低，心功能差，多巴胺强心升压,04-0708,继续鼻肠管营养，制酸护胃，营养神经,CRRT,治疗,04-09,胃管内抽出咖啡色内容物，调整抗凝用量，监测血常规，血凝常,规，并予输血治疗,04-10,转出,注：病程中,X,摄片提示肺部感染严重；痰培养、血培养报告均提示阴性,四、阳性资料,肌酐,u mol/L,尿素氮,m mol/L,肌钙蛋白,ng/mL,日期,3-30,肌钙蛋白

4、,正常值,0,0.1,4.69,3-31,4-2,30,10.99,0,0.1,0,0.1,白蛋白,g/L,日期,白蛋白,正常值,3-31,25.9,35-55,4-3,4-7,29.9,27.18,35-55,35-55,五、护理问题,3,月,30,日,1,维持组织灌注,2,机械通气的护理,3,4,抗凝的管理,5,潜在并发症,CRRT,的护理,DVT,CLABSI,1,维持组织灌注,护理措施,1,观察患者生命体征，及时发现并纠正心率失常,2,持续动脉血压监测，防止,SBP90mmHg,或平均动脉压,MAP65mmHg,确,保器官的血流灌注足够,1,3,动态监测尿量、出入量及末梢灌注,4,监测

5、血气，注意乳酸的变化,5,遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，严格使用规范,6,遵医嘱补充胶体,1,陈永强,2015,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新解读,J,中华护理,学杂志,2016,51,2,253-6,评价,3-30,去甲用量,1.02.0ug/kg.min,ABP,在,110/60mmHg,CV17.7cmH2O,尿量在,15ml/h,0401,去甲停用,ABP125/60mmHg,CVP814cmH2O,尿量,0-5ml/h,0409,多巴胺,1.5ug/kg.min,BP120/70mmHg,尿量,30ml/h,2,机械通气的护理,护理措施,1,人工气道的管理,

6、1.1,3M,胶布,白色系带双重固定气管插管,1.2,监测气囊压应使充气后气囊压力维持在,2530,当患者体位改变后,宜重新测量气囊压,2,1.3,力月西,2mg/h,镇静,RASS,评分,0-2,分；按需吸痰，严格遵守吸痰操,作流程；翻身拍背,q2h,机械排痰,q6h,排痰过程中注意选择合适的频,率，注意有无心率失常的发生,2,2014,人工气道气囊的管理专家共识（草案,中华结核和呼吸杂志,2014,37(11,816-819,2,呼吸机的监测,2.1,设置合适的参数及报警线，动态查看呼吸机波形及时处理报警,2.2,遵医嘱监测血气，根据结果调整呼吸机参数，注意,PO2,PCO2,及氧,合指数

7、的变化，观察缺氧改善情况,2.3,使用机械通气期间，密切观察患者有无皮下气肿等机械通气并发,症的发生，做好,VAP,的集束化措施,评价：机械通气期间呼吸机运行良好，报警能及时处理,六、护理措施,3,CRRT,的护理,护理措施,1,监测生命体征，低血压期间,CRRT,引血速度宜慢,2,监测血凝、电解质、肾功能、血气情况，及时调整抗凝及置换,液配方,3,妥善固定管路，严格执行无菌操作，防止血流感染,4,观察血滤机的运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况,5,记录,CRRT,液体平衡，做好,CRRT,期间的液体管理,6. CRRT,并发症观察,0403,血滤管阻塞，予更换置管后继续行,CRRT,治

8、疗,4,抗凝的管理,护理措施,1,遵医嘱班,0.25m,予替罗非,g/h,静脉泵入改善心肌损伤（血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂替罗非班能够予有效针对血液无复流现象，解决,血小板激活和聚集情况，保证血液回流，保护心肌组织。,3,2,使用肝素行,CRRT,抗凝，根据情况调节肝素用量，维持,APTT1.52.0,倍（约,5070s,I,C,4,3,予阿司匹林片,100mg 1,晚、辛伐他丁,75mg1,日胃管注入行抗凝扩冠,治疗,4,观察口腔、皮肤黏膜、胃肠道及穿刺点有无渗血,3,2015,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志,2015,43,05,380-393,4,

9、李昌、宗文霞，林俐，等，替罗非班在,ST,段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急诊经皮冠状动脉腔内介,入术治疗中的作用分析，现代诊断与治疗,2015,20,126-127,评价,1,2.04-09,患者住院期间无再发心梗,胃管内抽出咖啡色内容物，减少抗凝好转,潜在并发症,DVT,CRBSI,的预防,评分,11,分,2,禁止双下肢穿刺、输液,3,早期床上主动及被动肢体活动,4,6,次,日,4,气压泵治疗,2,日，小幅度按摩,5,观察下肢远端皮温、色泽、足背动脉搏动,评价：住院期间无,DVT,发生,20-30min,次,5,DVT,1.Autar,5,潜在并发症,DVT,CLABSI,CLABSI,的预防

10、,1,置管前充分评估置管的必要性,2.B,超指引下行右桡动脉置管、右锁下静脉置管及双钱血滤管置管,减少损伤,3.24-48h,内更换锁骨下静脉置管及双腔血滤管，桡动脉置管处妥善,固定，防止压力性损伤,4,其余措施按,CLABSI,标准,SOP,执行,评价,04-05,不排除,CLABSI,感染，予拔出锁骨下静脉,五、护理问题,月,2-4,日,脱机拔管护理,并发症：室性心率失常,心理护理,4,1,2,3,1,脱机拔管的护理,护理措施,1,评估患者神志意识，生命体征等情况，行,SBT,实验,2,评估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，协作医生拔除气管插管，予合适氧,疗,3,指导患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能锻炼

11、，合理雾化,4,观察患者呼吸频率节律，深度，观察患者有无呼吸困难的发生,5,遵医嘱监测血气分析,评价,04-03,成功脱机拔管，能自行咳痰，血气分析结果满意,2,并发症,室性心律失常、心梗,1,密切监护,及时识别处理,2,询问患者有无心悸、胸闷等不适，予可达龙对症处理，观察用药后效,果，注意不良反,3,关注患者的血生化电解质及酸碱平衡情况，减少诱发心率失常的因素,4,监测血凝常规,评价：患者,04-02,发生室性心动过速时能及时发现并处理,2,心理护理,护理措施,1,患者神志转清后及时与患者沟通，避免其紧张、焦虑等诱发心梗的,因素,2,遵医嘱使用力月西镇静,RASS,评分,q2h,3,条件许可，家人陪伴，鼓励其正确对待疾病,五、护理问题,4,月,5,日,营养的护理,1,关注患者营养情况，禁食期间予合理的肠外营养，能量,1250kcal,日,2,患者排气后,锻炼吞咽功能，协助饮水，遵医嘱予,SP250ml,缓慢,鼻肠管注入