复旦大学华山医院 内科学习 哮喘急性发作期的处理

1、哮喘急性发作期的处理,1,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,2,哮喘急性发作的病情评估,3,哮喘急性发作,定义,气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流速下降为特征，通过肺功能,PEF,或,FEV1,评估可,定量化和监测,哮喘急性发作程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,4,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthm

2、a management and prevention. Updated 2010,哮喘发作的诱因,室内、外变应原,急性上、下呼吸道感染,室内、外空气污染,职业暴露,情绪应激,其他：鼻炎、鼻窦炎,食物和食物添加剂,药物,胃食管反流、月经等,5,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽，尤其在夜间,呼吸用力或

3、气短,运动时感到疲乏或乏力,运动时感到胸闷或咳嗽,感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常,PEF,值降低,出现感冒样或过敏症状,打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛,睡眠障碍,6,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性发作时,病情严重程度的分级,1,临床特点,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,轻度,步行、上楼时,可平卧,连续

4、成句,可有焦虑，尚安静,无,中度,稍事活动,喜坐位,单词,时有焦虑或烦躁,有,呼吸频率,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率（次,min,轻度增加,常无,散在，呼气相末期,100,增加,可有,响亮、弥漫,100120,奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计,值或个人最佳值,无,10 mmHg,80,可有,1025mmHg,60%80,PaO,2,吸空气,mmHg,PaCO,2,mmHg,SaO,2,吸空气,7,正常,45,95,60,45,9195,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative f

5、or Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性发作时,病情严重程度的分级,2,临床特点,气短,重度,休息时,危重,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率,次,min,奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计,值或个人最佳值,PaO,2,吸空气,mmHg,PaCO,2,mmHg,SaO,2,吸空气,8,端坐呼吸,常有焦虑，烦躁,大汗淋漓,常,30,次,min,常有,响亮、弥漫,120,常有,25 mmHg,60,或,100L/min,或作用时

6、间,2h,60,45,90,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,dfdf,单字,嗜睡或意识模糊,增加,胸腹矛盾运动,减弱、乃至无,脉率变慢或不规则,无，提示呼吸肌疲劳,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难,肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音,明显减弱，即所谓安静肺,静息肺,神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡,奇脉,严重呼气流速下降

7、,应用支气管舒张剂后,PEF,100,升,分钟，或,60,正常预计值，或无法测定,发绀，低氧血症，甚至,CO,2,潴留,经过积极治疗无好转,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,9,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致敏因素持续存在,呼吸道感染未能控制,严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道,对,2,受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高,

8、情绪过度紧张,糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度,过快,药物因素,10,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,有死亡高危因素的哮喘患者,以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管,在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者,目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者,近期没用使用吸入糖皮质激素者,过度依赖于速效吸入型,2,受体

9、激动剂，尤其是那些一月,内使用一罐以上沙丁胺醇,或其他等效量,者,有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者,对哮喘治疗方案依从性不佳者,11,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定,PEF,35,呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小,心搏徐缓或低血压,衰竭，焦虑或昏迷,SaO,2,92,PaO,2,

10、60mmHg,PaCO,2,45mmHg,12,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,13,医院治疗流程,1,初始病情评估,病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率,PEF,或,FEV1,血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死,吸氧，使血氧饱和度,90,儿童,95,雾化吸入短效,2,受体激动剂，每,20,分钟一个剂量，

11、共,1h,若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素,在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂,1,小时后再次病情评估,必要时体检并检测,PEF,血氧饱和度和其他试验,中度发作标准,PEF,6080,预计值或个人最佳值,体检：中度症状、辅助呼吸肌活动,严重发作标准,具有濒于致死性哮喘的高危因素病史,PEF,60,预计值或个人最佳值,体检；静息时症状严重，“三凹征,初始治疗后无改善,治疗,每,60min,吸入,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,吸氧,口服糖皮质激素,若病情有改善，持续治疗,13h,治疗,吸氧,吸入,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,全身使用糖皮质激素,静脉滴

12、注硫酸镁,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,14,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,医院治疗流程,2,1-2,小时后再次病情评估,必要时体检并检测,PEF,血氧饱和度和其他试验,疗效不佳,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检异常；重度体征，嗜睡、意识模糊,PEF,30,预计值,PaCO,2,45mmhg,PaO,2,60mmhg,疗效良好,末次治疗后疗效维持,60m

13、in,体检正常：没有病痛,PEF,70,预计值,血氧饱和度,90,儿童,95,疗效不完全,具有濒于致死性哮喘的高危因素,体检正常：轻,中度体征,PEF,70,预计值或个人最佳值,血氧饱和度没有改变,急诊治疗,吸氧,吸入,2,受体激动剂抗胆碱能药物,全身使用糖皮质激素,静脉滴注硫酸镁溶液,检测,PEF,氧饱和度、脉搏,入住,ICU,吸氧,吸入,2,受体激动剂抗胆碱能药物,静脉使用糖皮质激素,考虑静脉使用,2,受体激动剂,考虑静脉使用茶碱类药物,必要时进行气管插管和机械通气,离院标准,PEF,60,预计值或个人最佳值,口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗,继续吸入,2,受体激动剂,必要时可考虑口服糖皮

14、质激素,考虑增加一种复合吸入制剂,患者教育,正确服用药,检查行动计划,密切进行医学随访,定期评估,疗效不佳（如上,改善,15,入住重症监护病房,6-12,小时内疗效不完全（如上,如果在,6-12,小时内无改善则考虑入住重症监护病房,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,16,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,治疗目的,尽快缓解症状，解

15、除气道受限和低氧血症,预防再次哮喘急性发作,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管扩张剂,早期使用全身糖皮质激素,吸氧（需要时,人工通气的准备,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,处理原则,17,速效,2,受体激动剂为首选支气管扩张剂,18,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(

16、3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,2,受体激动剂雾化吸入疗法,19,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,2,受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入,20,中

17、华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,雾化吸入注意事项,雾化吸入时最好让患者进行慢而深的呼气，吸气末稍,停片刻，使雾滴吸入更深,雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留,用面罩雾化吸入,ICS,患者吸毕除漱口外，还应洗脸以,消除残留在脸部的药物,21,不同病情吸入装置的选择,病情,轻,中,吸入装置,MDI,MDI,储雾罐,主要优缺

18、点,便携、方便、达肺部，需呼吸配合,不需呼吸配合，老少皆宜,20%-30,达肺部,中,重,压缩雾化器,溶液雾化吸入,潮式呼吸,10,达肺部,危重,压缩雾化器,呼吸机,溶液雾化吸入,22,吸入装置,定量气雾剂,定量气雾剂,储雾罐,干粉剂,雾化溶液吸入剂,23,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,滴注速度,0.25mg/kg/min,维持剂量：以每小时,0.6-0.8mg/kg,的速率静滴,有效、安全的血药浓度范围,6-15mg/L,24,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,全身性糖皮质激素,在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作,SABA,