急性脑卒中的并发症 探讨急性缺血性中风的几个问题

1、0,探讨急性缺血性中风的,几个问题,1,一、脑血管疾病的分类,二、脑血管病的病因,三、缺血性中风的发病机理,四、急性脑卒中的并发症,五、“九五”攻关课题总结,六、神经保护剂的临床开发,2,一、脑血管疾病的分类,1995,年,一、短暂性脑缺血发作,一）颈动脉系统,二）椎,基底动脉系统,二、脑卒中,一）蛛网膜下腔出血,1,动脉瘤破裂引起,1,高血压脑出血,2,继发于梗死的出血,3,肿瘤性出血,4,血液病引起,5,淀粉样脑血管病,6,动脉炎引起,1,先天性动脉瘤,2,动脉硬化性动脉瘤,3,感染性动脉瘤,2,血管畸形,3,颅内异常血管网症,4,其他,5,原因未明,二）脑出血,7,药物引起,8,脑血管畸

2、形或动脉瘤引起,9,其他,10,原因未明,三）脑梗死,1,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,2,脑栓塞,1,心源性,3,脑血管疾病的分类（续表,1,2,动脉源性,3,其他,3,腔隙性梗死,三）感染性动脉瘤,四）外伤性假动脉瘤,五）其他,4,出血性梗死,5,无症状性梗死,6,其他,7,原因不明,三、椎,基底动脉供血不足,四、脑血管性痴呆,五、高血压脑病,六、颅内动脉瘤,一）先天性动脉瘤,二）动脉硬化性动脉瘤,七、颅内血管畸形,一）脑动静脉畸形,二）海绵状血管瘤,三）静脉性血管畸形,四,Galen,静脉瘤,五）颈内动脉海绵窦瘘,六）毛细血管扩张症,七）毛细血管瘤,八）脑,面血管瘤病,九）颅内,颅外血管交

3、通性动静脉畸形,4,脑血管疾病的分类（续表,2,十）其他,八、脑动脉炎,一）感染性动脉炎,二）颅内异常血管网症,三）动脉肌纤维发育不良,四）淀粉样血管病,二）大动脉炎（主动弓综合征,五）动脉壁夹层病变,三）系统性红斑狼疮,六）其他,四）结节性多动脉炎,十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉,血栓形成,五）颞动脉炎,一）海绵窦血栓形成,六）闭塞性血栓性脉管炎,二）上矢状窦血栓形成,七）其他,三）直窦血栓形成,九、其他动脉疾病,四）横窦血栓形成,一）脑动脉盗血综合征,五）其他,5,二、脑血管病的病因,一）动脉和静脉改变引起的脑部异常的,原因,动脉硬化性血栓形成,短暂性脑缺血发作,栓塞,高血压性出血,破裂

4、或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形,6,动脉炎,脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎,的血管炎，罕见的感染（斑疹伤寒、血吸虫病,疟疾、毛霉菌病等,结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死,性动脉炎,Wegener,动脉炎、颞动脉炎,Takaysu,病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎,脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎,7,脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染,等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后,手术后、心衰、血液病（红细胞增多症、镰形细,胞病）和未确定病因的疾病,血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病,红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少,性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤

5、等,颈动脉和基底动脉的外伤和解剖,8,淀粉样血管病,分离性主动脉瘤,动脉血管造影并发症,伴持久缺陷的神经性偏头痛,伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝,9,混杂型：纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大,脑中动脉或椎基底动脉的局部分离,X,线,闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未,破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症,儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾,病,10,二）各年龄组的特征性脑血管病,产前循环疾病导致,脑穿通畸形,脑积水,低氧血症损伤,单侧脑梗死,围生期和产后循环障碍引起,早产儿心肺衰竭和缺血性病,大理石状态,脑室周围梗死,早产儿基质出血和缺血灶,新生儿出血性疾病,11,婴儿和儿童：与

6、以下情况有关的血管性疾病,缺血性脑卒中,充血性心力衰竭和异常栓塞,烟雾病,细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮,镰形细胞贫血,线粒体疾病,MELAS,同型半脱氨酸尿症和,Fabry,血管角化病,12,青春期和成人早期：血管闭塞或出血,与下列情况有关,妊娠和产褥期,雌激素相关性脑卒中,偏头痛,血管畸形,过早的动脉硬化,13,动脉炎,瓣膜性心脏病,镰形细胞贫血,抗磷脂血管病，血浆,C,蛋白缺乏等,烟雾病,Takayasu,病,动脉分离,14,中年,动脉粥样硬化性血栓和栓塞,心源性栓塞,原发性（高血压性）脑出血,破裂性囊性动脉瘤,分割性动脉瘤,纤维瘤发育不良,15,成年晚期,动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病,

7、血栓闭塞性疾病,腔隙状态,脑出血（多种原因,多发性梗死性痴呆,Binswanger,病,16,三）脑缺血和脑梗死的诸成因,17,18,三、缺血性中风的发病机理,一）脑缺血,19,20,二）脑缺血后的生化学的系列改变,21,生化学的系列改变,血流量减少,细胞能量储备耗竭,Na,K,泵衰竭,细胞膜去极化,A,电压控制钙通道开放,细胞内,Ca,2,浓度升高,B,谷氨酸释放,C,NMDA,AMPA,及代谢性受体激活,酸中毒,图例,A,钙离子拮抗剂,B,谷氨酸释放抑制剂,C :NMDA,及非,NMDA,受体拮抗剂,D,自由基清除剂,再灌注,脂酶,激活,NO,合成酶,蛋白酶,核酸内切酶,NMDA,N,甲基

8、,D,天冬氨酸,炎症,NO,自由基生成,D,细胞死亡,AMPA,氨基,3,羟基,5,甲基,4,异氧吡咯丙酸,22,三）脑梗死不同时期的病理,CT,MRI,改变,23,脑梗死不同时期的病理,CT,MRI,改变,梗死时间,0,6,小时,6,24,小时,1,7,天,病理改变,细胞毒性脑水肿,脑水肿，脑细胞坏死,逐渐加重的脑水肿细,胞坏死，中性白细胞,增多,CT,一般无改变,少数出现低密度区,无强化,明显的低密度灶,有占位效应，可疑,强化,MRI,30,分钟后呈现,T,1,T,2,延长,明显长,T,1,T,2,信号,明显长,T,1,T,2,信号占,位效应,7,14,天,中心性坏死，周围血,管新生，血,

9、脑屏障通,透性最大,水肿消退毛细血管增,生，侧支循环形成,逐渐恢复或形成囊性,脑软化,低密度区边缘渐清,T,1,T,2,信号稳定或更,楚，占位效应消退,延长,脑回状强化,可出现模糊效应,低密度边清或形成,中囊，脑回状强化,长,T,1,T,2,信号,长,T,1,T,2,信号,24,14,21,天,21,四、急性脑卒中的并发症,25,一,脑内脏综合征,脑胃肠综合征：缺血性卒中头,1,个月内胃肠出血,率为,0.1%-3,有的人认为是,4.9-13.7,脑心综合征：缺血性卒中发病头,5,日内,29,的病,人有,ST,段下降,35,有室性心律失常（亦有在七,日内，有,5.8,可发生心肌梗塞,脑肺综合征：

10、急性肺水肿，可占,3-5,混合型,和内侧型脑出血多见,26,脑肾综合征：急性肾功能衰竭,脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血,糖（生糖素,降糖素,的结果）。发病头,24,小时内,40-50,的病人血糖升高，其中一半以上,为非糖尿病性，七天内可降至病前水平。此期,可发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌异常可产,生尿崩症,27,中枢性高热：发热，在缺血性卒中后数天,内有,22-43,的病人发热，多数为肺及泌尿,系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性,高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致,可高达,39-40,以上，肢端发凉，多为,1-2,天,内死亡；亦要注意败血症,28,二,五大并发症,肺部感染：感染率,

11、12-31,在第,1,个月,中肺炎几乎占死因的,1/4,泌尿系感染：常见，多为插尿管者,低血钾症：发生率为,52.5,是丘脑下,部受损造成体内钾代谢异常的结果,29,静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓,DVT,是缺血性卒中最常见并发症,2-54,的病人可发生,DVT,多见于瘫,痪肢体,DVT,的主要危险是肺栓塞,后者占死因的,3-15,褥疮,30,三,神经系统并发症,1,周内,26-43,进展性神经功能缺损：发病,的病人出现神经功能恶化，包括意识及局,灶体征加重，多为,48,小时内停止发展,脑水肿及脑疝：大的脑动脉闭塞常伴有占,位性脑水肿，导致脑疝形成。一周内死亡,原因中,78,有天幕疝,31,出血

12、性转化,HT,：包括小至瘀点样出血,到症状明显的大血肿,癫痫发作：头,2,周内发生率为,3.8-6.5,复,发率为,0-40,抑郁症：头,2,周内伴有抑郁症者多达,50,其中一半以上为重度抑郁症，以老年人多,见,32,脑梗死复发：发病,14,天内复发率,2,1,月,内为,7.9,心源性栓塞为,4.3,腔隙性梗死,为,2.2,复发与高血压及高血糖有关,缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科,系统的并发症可使病残程度加重，甚至导,致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗,早期预防是必要的,33,五、“九五”攻关课题总结,溶栓治疗是国家“九五”攻关课题，自,1996,年,至,2000,年共收集,1027,

13、例，由全国,40,余家医院共同,完成,1996,年,11,月,1998,年,7,月为开放试验，共收,集,516,例；第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰,剂对照试验，从,1998,年,6,月,2000,年,12,月共收集病,例,511,例,34,第一阶段,516,例中发病,6,小时者占,52.6,6,12,小时占,30.48,用尿激酶治疗药量,50,150,万,IU,如肌力,无恢复，追加,25,50,万,IU,87.53,的病例于治疗,后,24,小时神经功能明显恢复,欧洲卒中评分,ESS,增加,10,分以上,ESS,增加幅度与治疗时间窗明显正,相关,14.67,的病例于,36,小时内发生不同程度

14、再瘫,痪，其发生率与治疗时间窗呈负相关，根据,Cox,Risk Model,计算，时间窗,6,小时的复发率为,6,小,时的,1.95,倍。发生非症状性出血,4.65,症状性出,血,3.91,死于症状性出血者占,1.95,35,第二阶段,511,例中,90.98,为发病,6,小时内接受治疗者,其中,19.13,为,3,小时内,6,12,小时者占,9,UK150,万,IU,组,170,例,100,万,IU,组,177,例，安慰剂组,164,例,ESS,评分,150,万,IU,组明显优于,100,万,IU,组,100,万,IU,组明显优于,安慰剂组,P,均,0.05,150,万,IU,组中,3,小时

15、者其,ESS,优于,3,6,小时组。无论是,Barthel,指数,Rankin,量表,计算,3,组间均有显著差异。死于脑出血,150,万,IU,组,5,例,1.72,100,万,IU,组,3,例,1.07,，安慰剂组为,0,出血性梗死者,150,万,IU,组,14,例,100,万,IU,组,9,例，安,慰剂组,7,例，无明显差异,36,结论,国产尿激酶（天普洛欣）治疗,急性脑梗死,6,小时以内）效果满,意，相对比较安全，在严格掌握适,应证的情况下，值得推广应用,37,六、神经保护剂的临床开发,38,脑保护药,最近的临床试验的结果,机,制,药,名,结,果,抑制谷氨酸,CGS 19775,竞争性拮

16、抗,NMDA,受体,期无效,非竞争性拮抗,NMDA,受体,aptiganel,期无效,dextrorphan,期中止,magnesium,期进行中,NPS 1506,a,期中止,remacemide,期,borderline,拮抗,NMDA,受体甘氨酸,结合部位,拮抗,NMDA,受体多胺,结合部位,拮抗,AMPA,受体,ACEA 1021,GV 150526,SL 82,0715,YM 872,ZK -200775,期中止,期无效,期中断,期进行中,a,期中止,续表,39,续表,抑制谷氨酸释放,刺激,GABA,受体,刺激阿片类受体,刺激,5,羟色胺受体,其它,2,抑制,Ca,内流,抑制电位依赖

17、性,Ca,2,通道,刺激电位依赖性,K,通道,抑制,Na,内流,抑制电位依赖性,Na,通道,清除自由基,消除羟自由基,谷胱甘肽过氧化酶样作用,clomethiazole,nalmefene,Baye 3702,lubeluzole,nimodipine,flunarizine,BMS,204352,fosphenytoin,BW 619C89,Edaravone,Ebselen,期无效,期无效,期进行中,期无效,期无效,期无效,期无效,期无效,期中止,期有效,期部分有效,40,续表,细胞膜稳定,抑制脂质过氧化,磷脂酰胆碱前体,抑制白血球粘附,tirilazad,citicoline,抗,ICAM-1,抗体,抗,CD11/CD18,抗体,期无效,期无效,期无效,期中止,生长因子,fibroblast,growth factor,期中止,41,抗自由基,地塞米松,维生素,E,甘露醇,辅酶,Q,维生素,C,巴比妥类,仙台合剂,甘露醇、地塞米松,维生素,E,或苯妥因纳,过氧化物岐化酶,SOD,Edaravone,42,归纳起来，将来有可能把缺血卒中,治疗选择分为如下步骤,卒中前：对高危患者预防性神经保护,卒中后的处理,1,卒中后几分钟、几小时,2,卒中后几分钟、几小时、几天,3,卒中后几天、几周、几个月,4,后遗症