压疮的分类、测量、评估与记录

1、压疮的分类、测量、评估与记录,压疮的定义,皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤 常发生在骨隆突处 很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明,压疮评估的目的,获取伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合时间,完整的伤口评估,全身一般状况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 心理、社会环境的评估,完整的伤口评估,全身一般状况的评估: 性别、年龄、生命体征、发育体型 营养状态、意识状态、面容与表情 体位、步态,国际常用的伤口分类,按顔色（红、黄、黑）分类 按压疮分期分类 按组织受损程度

2、分类： 分为部分皮层和全皮层伤口,压疮分期,第一期：淤血红润期 皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现,压疮分期,第二期:炎性浸润期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别,压疮分期,第三期:浅度溃疡期 全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 也许存在潜行,压疮分期,第四期：坏死溃

3、疡期 全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头 常有潜行和窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40,压疮分期,无法界定： 全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部,以伤口基底顔色分类：红色伤口,炎症期、增生期或成熟期 暗红浅红深红 提示：健康肉芽组织， 牛肉红，闪亮，有坚实 的圆卵石样的外观,以伤口基底顔色分类：黄色伤口,存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到 黄色白色外观、干 的湿的、纤维状 无活性的组织,以伤口基底顔色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软

4、或埂的结痂棕灰黑色 焦痂：黑色坏死组织、 表面干燥、皮革样坚 韧的结痂,按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口,适合所有伤口分类 常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、 伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况,部分皮层受损的伤口,表皮或部分真皮 受损，未穿透到 真皮层,通过表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的过程,全部分皮层受损的伤口,皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头,通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈 合,伤口测量,测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口评估1次/1-2周 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时 伤口的大小：长*宽 = cm 测最长和最宽 不规则需多样

5、测量,头 长,宽,脚,用头部或者时钟12 点做参考点 用箭头显示身体伤 口位置相关方向 画图说明,伤口基底的组织类型,有活力的组织包括： 肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、 皮下组织及肌肉 无活力的组织包括: 黄色腐肉、黑色坏死,上皮组织,伤口愈合的末段， 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色,肉芽组织,构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞 顔色：深粉色或红色、 健康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观 易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织,伤口肉芽过长,肉芽过长 肉芽高出皮肤水平 抑制上皮的移行： 用foam（

6、泡沫敷料） 或硝酸银棒烧灼,无肉芽组织生长,清洁但无肉芽形成 清创完成 但肉芽组织生长还没有开始 苍白、粉紫色、红色 光滑、有光泽,不同基底组织类型的记录,记录组织类型、粘附性、分比 颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100% 75% 50% 25% 描述 肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？ 受摩擦力、剪力、压力影响,伤口感染的症状与体征,伤口基底的外观肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大 伤口恶臭 短期渗液增加 伤口有大量的病原微生物生长 伤口周围发热 疼痛或敏感 糖尿病患者突然血糖含量升高,疼痛,全身或局部伤口疼痛 休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛 慢性伤口有一定程度疼痛