医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准

1、附件四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质 量管理1、科室有质呈与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及 质控计划；3、按质控汁划开展质控检査工作。121、无医疗质量管理小组扣3分；2、无质控方案扣4分；3、无质控工作il划扣3分；4、质控计划未落实扣2分。2、医疗安 全管理1、制宦放射安全事件应急预案并组织 演练；2、如实记录差错事故与整改记录，并 每月总结一次；61、无应急预案扣3分,未开展演练扣1分；2、差错事故漏记一次扣0.5分,每月未总结扣1分：3、无差错记录本扣2分。3、依法执 业管理严格执行人

2、员准入制度，技术人员持 有执业许可证、上岗合格证。5检查科室排班表,无执业资格单独值班一例扣1分。4、紧急意 外管理1、有紧急危重意外抢救预案（含 药物过敏、突发病情意外），有与临床 科室紧急呼救与支援得机制与流程；2、科室有必要得紧急意外抢救药品器 材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢 救药品齐备处于有效期，基数固主，有 交接、有记录。61、科室无抢救预案扣3分,无与临床科室紧急呼救 与支援得机制打流程，分别扣1分：2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。5、设备校 正维护管 理1、有专人负责对设备进行立期校正及 维护；2、每月对仪器设备进

3、行一次检查调 试，做好完整得保养及维护并记录于保养维护记录中。51、无保养维护记录扣3分,无记录每次扣1分；2、设备运行完好率V95%,扣1分：6、危急值1、科室建立危急值报告与登记制度；91、科室未建立危急值报告与登记制度扣3分；管理2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序复査、及时通报并登记；4、及时、准确记录危急值，有月统计 总结分析。2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3分；3、未及时通报扣2分;未登记扣1分,登记项目不全 扣0、5分；4、无危急值报告本扣3分,无总结分析扣2分。7、重点病 例随访管 理1、有重点病例随访与反馈制度：2、开展临床随访，对住院得放対、CT、 MRI

4、诊断报告重点阳性病例进行随 访。进行阳性诊断与手术、病理诊断、 出院诊断对照或根据临床科室及患者 反馈情况进行认左,统讣诊断相符、漏 诊、误诊情况，并记录于重点病例随 访记录本中；3、建立质量控制标准,期进行检査 质量评价，对诊断得相符、漏诊、误诊 情况进行自査、总结、分析整改。91、无重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无重点病例随访记录本扣3分，记录不详扣0、5分/例；3、科室无质量评价自査分析总结资料扣3分。8、疑难病 例讨论管 理1、有疑难病例分析与读片制度；2、每月应进行疑难病例、误诊病例读 片、讨论，并记录于疑难病例讨论记 录本中。51、无疑难病例分析与读片制度扣2分；2、无疑难病例

5、讨论记录本或未讨论扣3分，记 录不详扣1分。9、集体阅 片管理1、有集体阅片制度；2、每月全科集体评片记录于集体 阅片记录本中。51、无集体阅片制度扣2分；2、无集体阅片记录本或每月无全科评片记录分 别扣3分。10、医学影 像资料得 质量管理1、保证医学影像资料质量：(1) CR、DR甲级片率60%,废片率VI%；(2) CT. MRI甲级片率95乩废片率71、无放射、CT、MRI彫像资料质呈统计记录本 扣2分；2、无放射、CT、MRI彫像资料阳性率统讣记录本 扣2分；V0、5%;2、大型X线机检査阳性率50%. CT 检査阳性率60%, MRI检査阳性率耳 60%,影响诊断与手术后符合率90

6、%：3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、 甲级片率、阳性率与诊断符合率进行 登记、统计自查打总结分析。3、考核指标率不达标,每降低或升高1个百分点扣0、 5分。4、科室无质量评价自査分析总结资料扣3分。11、医学影 像报告与 审核制度 管理1、对特殊得阳性发现与特殊得阴性报 告有上级医师复核、更正报告制度；2、对错误得诊断报告有上级医师得更 正、重新报告制度；3、有报告审核制度。61、对特殊得阳性发现与特殊得阴性报告无上级医师 复核、更正报告制度扣2分；2、对错误得诊断报告无上级医师得更正、重新报告 制度扣2分；3、无报告审核制度扣2分。12、医学影 像诊断报 告管理1、要求书写规范，内容

7、准确、表达清 楚,无非专业用语，图像描述打诊断结 论符合，检査报告能为临床提供有效 信息；2、报告由具备资格得人员审核签发；3、医学影像诊断报告时限:普通平片 报告时间W90分钟。CT、MRI等大型 设备检查与各种造影等项目报告时间 24小时。急诊CT、急诊平片检査报 告时间W30分钟。81、检査报告单书写情况不达标每张扣1分：2、无资移得人员审核签发报告每张扣1分：3、检査出具报告得时限不达标每例扣0、5分。13、资料管 理牡种检查均有登记，资料（申请单、报 告单、图片）保管完好，便于査询。41、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0、5 分，资料丢失每份扣1分。14、质控督 査记录每月对上月质控中发现得问题项目进 行再次质控检査，了解整改情况及效3无质控督办记录扣3分。果并记录。15、质控会 议记录每月召开质控会议进行质控分析、评 价及整改并记录。质控分析以本月开 展得各项质控检査记录发现得问题为101、未按规左每月召开质控分析会议扣10分；2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；3、缺记录人/主持人签字,每项扣1分