医疗安全(不良)事件报告制度

1、医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出 事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。的病人安全目标， 落实建立与完善主动报告医疗安全不良）目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安 全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章 制度上进行有针对性的持续改进。适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应 /事件、医疗器械不良事件、输 血不良反应、院内感染个案

2、报告需按特定的报告表格和程序 上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。医疗安全（不良）事件的定义和等级划分一） 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二） 等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级：警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。m级事件（未造成后果事件）一一 虽然发生了错误事实，

3、但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误， 但未形成事实。四、 医疗安全（不良）事件报告的原则I级和n级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发 198763 号）、 卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 （卫 医发 2002206 号）执行。in、v级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性： 医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利， 提供信息报告是报告人 （部门） 的自愿行为。2、保密性： 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人

4、可通过网络、信件等多种形 式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、非处罚性： 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性： 医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科 室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不 涉及报告人和被报告人的个人信息。五、 职责医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分

5、类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。医疗科：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表 ，并对事件进行汇总、 统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会

6、或院办公会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。八、医疗安全（不良）事件的上报发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施， 防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责 人应及时向医务部或护理部报告。I、H级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、 n级事件时，以下程

7、序进行上报:院领导决定实施意见说明:(1) 当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 2448h内报告，重 大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗 科，由其核实结果后再上报分管院领导。(2) 医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环 节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消 除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。(3) 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。(4) 以上处理结果(医疗安全不良事件报告表)最

8、后统一报医务科备案。2、当事科室需在2个工作日内填写 医疗安全(不良)事件报告表，并上交护理部或医疗科。in、w级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全(不良)事件报告表，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实， 视情节轻重给予 502000 元的处罚。3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实 情况。4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径

9、获知的， 虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了 治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相 应的处理。5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则执行。6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。附件1医疗安全（不良）事件报告分类1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、 住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计 划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全

10、（不良）事件的名称:信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射 静脉注射 动脉注射 周围静脉滴注 中心周围静脉滴注 外用 口服 直肠内用药其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理 注射药调配与管理 血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸 开腹 心脏 四肢 内窥镜下 眼耳鼻 口腔 其它麻醉局部麻醉 全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全

11、身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产 会阴切开分娩 产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗 核医学治疗 化学治疗 康复治疗 针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入 动脉导管插入 静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开 心脏除颤 胸外心脏按摩 开胸心脏按摩 创伤处置 其它门诊诊疗急诊 住院 健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚

12、焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿 根管治疗 口腔填充物 其它标本米集血标本尿标本 便标本 痰标本 体液标本 其它标本检查心电图检查 超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜 呼吸道内窥镜 尿道内窥镜 腹腔内窥镜 胸腔内窥镜 关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影 断层摄影CTMRI 血管造影 上消化道造影 下消化道造影泌尿

13、系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查 口腔检查 其它检查护理普通体格检查 核医学检查 糖耐量检查 病理检查 其它 气管内吸痰口鼻腔吸痰 翻身 清扫床单位 测体温 更衣 排尿 排便 康复活动 搬运、转运 沐浴其它进食经口进食经胃管道进食 经造痿管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车 患者、物品搬运 电梯 自动扶梯 放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件 影像记录文件 营养记录文件 康复记录文件 出院与随访记录文件 患者知情同意记录文件 患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，

14、更新未培训未建立其它3所报告医疗安全（不良）事件的主要情况:a）信息传递与接受1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b）治疗1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误方法/技术1)遗忘，未治疗2)中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它药品调剂分发1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方c)d)7) 其它28)异物混入8) 用药速度过快9) 用

15、药速度过慢10)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与说明书不一致24)发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂 ABO 不符合27)其它错误29) 细菌污染8)其它1) 设置错误2)无电源30) 混合错误31) 包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e) 输血1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录

16、错误f) 器械使用3) 条件设置错误7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10) 混入空气4) 故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g) 导管操作1)静点滴漏 /渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度11) 其它17)试剂管理18)分析仪器 /准备19)检查仪表 /准备20)图像编码错误h) 医学技术检查1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)技术不熟练5)有禁忌症6)无质量控制(室间质评、室内质控)7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储

17、存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标识错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所要求的检查内容21)信息记录错误7)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行22)记录信息丢失23)计算机系统故障24)结果传递错误25)结果报告丢失26)结果未报告27)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它i) 基础护理1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食10)约束固定无医嘱1) 饮食类别错误2) 未按医嘱用餐3) 数量错误11)约束固定未告知

18、12)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j) 营养与饮食4)未按医嘱禁食6)其它1) 诊疗记录丢失2) 应记录而未记录5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k) 物品运送1) 延迟2) 遗忘3) 丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l) 放射安全1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射m) 诊疗记录3)记录内容失实4)涂改记录内容5)无资

19、质人员书写记录6)其它n）知情同意1)知情告知不准确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面记录不一致5)未行签字同意6)其它0）设备设施1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它4与当事人可能相关的因素:确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误 未执行诊疗常规 其它知识/经验知识储备不足 应用知识有误 应急经验不足 其它技能/处置技术不成熟 技术应用有误 未经卫生行政部门核准的技术 未执行技术操作常规 无技术操作常规 非授权技术 不具备资质 其它报告/汇报错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足

20、 连续夜间加班 服用镇静剂 患病 其它心理状态过度紧张 恐惧 同事间不和/纠纷 思想不集中 工作压力过大 家庭不和 无意识 受到威吓 其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误 字母大小写不一致 缩写符号全院不统一 记录方法不统一 格式不统一 记录遗漏 错误记录 记录者不具备资格其它类似/类同

21、患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似 其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境 自然灾害状态 紧急状态 突发事件 停电 停气 低暗照明 床边抢救/操作 就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障 耗材规格不一致 配置错误 供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同 药品外观类同 药品缩写类同 药品名称类同 药品配发错误 药品剂量错误 药品不良反应 药品管理错误 未进行核对 未告知用法 非批准药品 自制制剂 配伍禁忌 药品说明书错误 超常规剂量 其它辅助用品不合格产品 发生故障耗

22、材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统 空调系统 升降电梯 自动扶梯 清洁卫生 通讯系统 消防系统 应急照明 中心气体供应系统 中心负压吸引系统 避雷系统 接地不良 建筑 其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作 患者与家属理解错误 知情同意对象错误 进行告知人不具备资质 其它附件2医疗安全（不良）事件报告表*报告日期： 日 时 分*事件发生日期:A.患者资料*1.性别:2.年龄:3.职别:4.诊疗时间: 分5.临床诊断:6.在场相关人员或相关

23、科室B.不良事件情况 *7 事件发生场所: 它急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门8.不良后果:有（请写出）9.事件经过（可另加附页）:C.不良事件类别 *信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见 错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择 错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或 程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错 误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调 剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不 良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或 弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、 漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按 医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、 未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢 失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、